Gelenkschmerzen, Kribbeln, Arrhythmie und Magenschutz: ein Zusammenhang?

  • Z Rheumatol

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Fall der Woche
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Kernbotschaften

Bei Gelenkschmerzen eines älteren Patienten ist es naheliegend, an Arthrose und rheumatischen Erkrankungen zu denken. Wie wichtig die Medikamenten-Anamnese ist, zeigt die Krankengeschichte eines 61-jährigen Mannes, die Dr. Diana Vossen und Dr. Volker Nehls vom Rheinischen Rheumazentrum Meerbusch schildern.

Der Patient und seine Geschichte

Der Mann stellte sich im Rheinischen Rheumazentrum Meerbusch mit entzündlichen Arthralgien vor, die seit 2014 bestanden. Eine rheumatologische Grunderkrankung war nicht bekannt. Zudem gab der Mann ein „Kribbelgefühl“ der Füße und des Kopfes an.

Keine B-Symptomatik, keine Psoriasis, kein vorausgegangener Infekt. 

Medikamente: Seit 2011 Protonenpumpen-Hemmer (PPI) wegen Gastritis

Magenspiegelung 2017 unauffällig, Behandlung mit PPI (Pantoprazol 40 mg/täglich) wurde aber als Magenschutz bei Apixaban-Therapie (2x5 mg) wegen Vorhofflimmern fortgesetzt.

Weitere Medikamente: Bisoprolol 5 mg 2-mal täglich, Amlodipin 10 mg 1-mal täglich, Ramipril 10 mg 1-mal täglich. Vier Tage vor der stationären Aufnahme erhielt der Patient 20 mg Cortison (i.m).

Die Befunde

  • Keine geröteten oder überwärmten Gelenke
  • Labor: erhöhte humorale Entzündungsparameter, ausgeprägte Hypomagnesiämie mit 0,14 mmol/l (Norm 0,75–1,05 mmol/l) sowie Hypokaliämie und Hypokalzämie 
  • Der Urinstatus war unauffällig. 
  • Rheumafaktor, CCP-Antikörper und ANA waren negativ. 
  • Ultraschall der Sprunggelenke, der Handgelenke, der Metakarpophalangealgelenke II–V beidseits und proximalen Interphalangealgelenken II–V beidseits: keine Synovialitis, kein Erguss oder andere Auffälligkeit. 
  • Auch radiologisch keine pathologischen Befunde, insbesondere keine Erosionen oder Weichteilverkalkungen. Somit ergab sich kein Hinweis auf eine Kalziumpyrophosphat-Arthropathie. Nebenbefundlich leichte monoklonale Gammopathie Typ IgG/lambda diagnostiziert, klinisch kein Anhalt für ein Plasmozytom. 
  • EKG: Linkstyp, normofrequentes Vorhofflimmern, keine Erregungsrückbildungsstörungen.

Diagnose, Therapie, Verlauf

Die Diagnose der Autoren lautete: entzündliche Arthralgien durch eine PPI-induzierte Hypomagnesiämie mit sekundärer Hypokalzämie und Hypokaliämie. Der PPI wurde abgesetzt und Magnesium substituiert, zudem erhielt der Patienten Physio- und Ergotherapie, jedoch keine ergänzende Prednisolon-Therapie. Der Magnesium-Spiegel im Serum stieg stetig an und normalisierte sich; der Patient wurde vollkommen beschwerdefrei.

Schlussfolgerungen und Empfehlungen

Die entzündlichen Arthralgien und die Kribbel-Parästhesien haben die Autoren auf die ausgeprägte Hypomagnesiämie bei langjähriger hoch dosierter PPI-Einnahme zurückgeführt. PPI hemmten die Magnesiumaufnahme u. a. durch eine Erhöhung des pH-Wertes des Darminhalts. Differenzialdiagnostisch sei insbesondere bei Hypomagnesiämie und Hypokaliämie an ein Gitelman-Syndrom, eine seltene autosomal-rezessiv vererbte Tubulopathie der Niere, zu denken. Der klinische Verlauf bei dem 61-jährigen Mann sei jedoch nicht durch ein solches Syndrom erklärbar; theoretisch könnte jedoch ein subklinisches Gitelman-Syndrom vorliegen, das durch PPI getriggert worden sei. 

Aufgrund der beschriebenen Erfahrungen und Erkenntnisse empfehlen die Autoren, bei unklarer Symptomatik, insbesondere Gelenkschmerzen, Parästhesien oder kardialen Symptomen und Einnahme von PPI und/oder einem Diabetes mellitus, an einen Magnesiummangel zu denken.