Fette Leber, krankes Herz

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Damit auch die Leber „fröhlich“ bleiben kann, rät die Deutsche Leberstiftung , in der Advents- und Weihnachtszeit bewusst zu geniessen. Hintergrund der Empfehlung: Der Anstieg von nicht-alkoholischen Fettlebererkrankungen (NAFLD) bei Erwachsenen und Kindern.

„Die alarmierenden Zahlen bei der Erkrankung nicht-alkoholische Fettleberhepatitis zeigen, dass offensichtlich Aufklärungsbedarf besteht. Speziell in den Wochen vor Weihnachten und an den Festtagen kombinierten viele Erwachsene und Kinder ein überreiches, ungesundes Nahrungsangebot mit wenig körperlicher Bewegung. Diese Kombination könne mit der Zeit zu einem metabolischen Syndrom führen, sagt Professor Dr. Michael P. Manns, Vorstandsvorsitzender der Leberstiftung. Durch vermehrte Fettablagerung in den Leberzellen kann eine Fettleber entstehen, die sich entzünden kann. Aus der chronischen Leberentzündung kann sich eine Leberfibrose entwickeln, die eine Leberzirrhose und Leberzellkrebs zur Folge haben kann.“ Selbstverständlich, so der Hepatologe weiter, sei nicht der gelegentliche Verzehr eines Dominosteins oder eines Lebkuchens ursächlich für eine Erkrankung, sondern der westliche Lebenstil mit falscher Ernährung und zu wenig Bewegung.

Fettleber-Erkrankungen fast schon die Norm

Nicht-alkoholische Fettleber-Erkrankungen (NAFLD) sind in der Tat ein zunehmendes Problem. In wohlhabenden Ländern sollen sie das Ausmaß einer Epidemie haben; jeder vierte erwachsene Europäer und US-Amerikaner soll betroffen sein; in der kommenden Dekade wird die Prävalenz angeblich sogar noch dramatisch steigen, bei erwachsenen Diabetes-Patienten und den Menschen mit Adipositas beträgt sie schon jetzt 70 bis 80 Prozent. Es wird geschätzt, dass zwei Drittel der über 50-Jährigen mit Diabetes oder Übergewicht eine nicht-alkoholische Steatohepatitis mit fortgeschrittener Zirrhose haben.  Die möglichen Folgen für die Leber sind bekannt: nicht-alkoholische Fetteber-Hepatitis und -Zirrhose sowie ein Leberzell-Karzinom, bei dem die Prognose der Patienten immer noch schlecht ist. Für die Prognose der Patienten mit NAFLD entscheidend sind allerdings nicht allein die hepatischen Komplikation, sondern auch die extrahepatischen - und hier vor allem die kardiovaskulären Komplikationen 

Tod häufig durch kardiovaskuläre Komplikationen

So sind kardiovaskuläre Erkrankungen die Haupttodesursache bei Patienten mit NAFLD (40 bis 45 Prozent aller Todesursachen); an zweiter Stelle stünden extrahepatische Malignose (20 %) und mit der Leber assoziierte Komplikationen (10 Prozent) wie Aszites, Varizen-Blutungen und Leberzell-Karzinome. 

Patienten mit fortgeschrittener nicht-alkoholischer Fettleber-Erkrankung haben ein erhöhtes Gesamt- und kardiovaskuläres Mortalitäts-Risiko, zeigen unter anderen britische Daten. Danach steigt die Gefahr mit der Schwere der Leber-Erkrankung; besonders gefährdet seien Patienten, bei denen sich bereits eine Zirrhose entwickelt habe, berichteten die britischen Kollegen um Dr. Jake Mann (Universität von Cambridge) beim Jahrestreffen der „European Association for the Study of the Liver“ in Wien. Im Vergleich zu Patienten mit nicht-alkoholischer Leberverfettung hätten jene mit einer Zirrhose eine um den Faktor 5 erhöhte Gesamt-Mortalität. Die mit der Schwere der Leber-Erkrankung zunehmende Mortalität korrelierte mit einer steigenden Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen wie Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern; dies galt auch für einen Typ-2-Diabetes: Bei Patienten mit NAFLD lag die Inzidenz bei knapp 21 Prozent, bei Patienten mit Steatohepatitis bei fast 25 Prozent; die höchste Diabetes-Inzidenz hatten mit 32 Prozent die Patienten, die eine Zirrhose entwickelt hatten.

Es werde zunehmend deutlich, dass eine NAFLD nicht allein den Koronararterien schade, sondern so gut wie allen anatomischen Strukturen des Herzens, schreiben Dr. Quentin M. Anstee (Universität von Newcastle in Großbritannien) und seine Mitautoren. So gebe es klare Belege für einen Zusammenhang zwischen der Schwere einer NAFLD und Zeichen einer subklinischen Atherosklerose, etwa erhöhte Gefäßsteifigkeit, endotheliale Dysfunktion oder auch Plaques in den Karotiden. Zudem korrelierten NAFLD mit der zunehmenden Prävalenz und Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen bei unterschiedlichen Populationen, darunter etwa Typ-2-Diabetes-Patienten. Gute Belege gebe es mittlerweile auch für einen engen Zusammenhang zwischen NAFLD und erhöhtem Kardiomyopathie-Risiko (linksventrikuläre Dysfunktion, myokardiale Hypertrophie, Herzklappen-Verkalkungen, insbesondere der Aortenklappe, Rhythmusstörungen, vor allem Vorhofflimmern). 

Schlussfolgerung von Quentin M. Anstee und seinen Kollegen: Bei Patienten mit NAFLD sollten Leber-Spezialisten auch an das nicht unwichtige Organ Herz denken und ein Auge auf kardiovaskuläre bzw. kardiometabolische Parameter werfen oder werfen lassen. 

Keine spezifische Pharmakotherapie verfügbar

Die Delegation dieser Aufgabe an den Kollegen aus Diabetologie und Kardiologie ist eine einfache Übung. Weniger einfach ist dagegen die Therapie der NAFLD-Patienten. Leiden Patienten an einer Fettleber, lassen sich mit einer Lebensstil-Intervention zwar positive Effekte erzielen. So kann man durch eine Abnahme von etwa fünf Prozent Gewicht den Fettgehalt in der Leber um bis zu 30 Prozent reduzieren. Um das Risiko für Leberentzündungen und Fibrosen zu verringern, bedarf es jedoch eines Gewichtsverlustes von etwa zehn Prozent. Doch bekanntlich sind Appelle allein eher selten zielführend, wie unter anderem die Entwicklung der Adipositas Prävalenz in den den wohlhabenden Ländern zeigt. Außerdem ist es nicht nur die ungebremste Hingabe an kullinarische Genüsse in fataler Gemeinschaft mit Bewegungsmangel. Beteiligt an der Pathogenese sind auch Alternsprozesse und Erbanlagen, so zum Beispiel der mit dem Altern einhergehende Verlust an Muskelmasse, außerdem die ebenfalls altersbedingte Abnahme der Produktion von Sexual-Hormonen.

Wichtig auch hier: die rechtzeitige Diagnose

Eine wirksame Pharmakotherapie wäre daher überaus wünschenswert. Doch es gibt keine zugelassene spezifische Pharmakotherapie für Patienten mit NAFLD. In letzter Zeit wurden daher zunehmend gewichts- und den Glukosespiegel senkende Therapien auf ihre Wirksamkeit bei NAFLD untersucht, so etwa Pioglitazon, Liraglutid und auch SGLT-2-Hemmer. Zudem gibt es einige neue spezifische Wirkstoffe, die bereits klinisch geprüft werden (Phase 2 und 3). Aber das ist noch Zukunftsmusik. Außerdem: Gerade weil es außer Schwitzen und Darben nur wenig Evidenzbasiertes gibt, ist wie bei anderen chronischen Erkrankungen auch bei den NAFLD die frühe Diagnose - gefolgt von guten Ratschlägen - das A und O. „Um diese Folgeerkrankungen zu vermeiden, muss die Fettleber rechtzeitig erkannt sowie das jeweilige Risiko für Leber-, Stoffwechsel- und Herzmuskelerkrankungen genau bewertet werden. Dann lässt sich eine maßgeschneiderte Prävention und Behandlung konzipieren“, erläutert Professor Norbert Stefan, der kürzlich zusammen mit Professor Hans-Ulrich Häring (Universitätsklinikum Tübingen und Institut für Diabetesforschung und Metabolische Erkrankungen (IDM) sowie Professor Kenneth Cusi von der University of Florida aktuelle Forschungserkenntnisse zur nicht-alkoholischen Fettleber in einem Übersichtsbeitrag dargestellt hat. 

„Auf eine Fettleber hin sollten nicht nur Patienten mit erhöhten Leberenzymen untersucht werden, sondern auch Personen mit einer dysproportionalen Fettverteilung, d.h. einem hohen Anteil an Bauchfett und/oder einem geringen Anteil an Fett um die Hüften und Beine“, sagt Hans-Ulrich Häring. Darüber hinaus empfehlen er und seine Kollegen ein Fettleber-Screening auch für Menschen, die an einer Insulinresistenz bzw. an Typ-2-Diabetes leiden. Doch wie lassen sich die Fettanteile in der Leber zuverlässig bestimmen und Leberschädigungen wie Entzündung und Fibrose sicher erkennen? Dafür eignen sich in der Primärversorgung einfache Indizes oder Ultraschalluntersuchungen. Spezialisten wie Hepatologen, Endokrinologen und Radiologen könnten dann bei Bedarf weitere Untersuchungen einsetzen, etwa die MRT.