Expertenkommentar – Unvorhergesehene Konsequenzen der personalisierten Medizin bei Krebs

  • Levit LA & al.
  • J Oncol Pract
  • 25.02.2019

  • von Ben Gallarda
  • Studien – kurz & knapp
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Dr. Pauline Leonard ist als beratende Fachärztin für Onkologie am Whittington Hospital NHS Trust beschäftigt, wo sie Patienten mit bösartigen Erkrankungen in Lunge und Gastrointestinaltrakt (GI) behandelt und den interdisziplinären Teams für Erkrankungen im oberen und unteren GI angehört. Neben der Versorgung der Patienten ist Dr. Leonhard in verschiedenen Kursen und Programmen auch an der Förderung ausgezeichneter Kommunikationsfähigkeiten in klinischen Beratungssituationen beteiligt.

Das ultimative Ziel für jeden Patienten, bei dem Krebs diagnostiziert wird, ist, die effektivste Behandlung mit der geringsten Toxizität angeboten zu bekommen, die eine Verlängerung des Lebens und optimale Lebensqualität gewährleistet. Das ist das Versprechen der personalisierten bzw. Präzisionsmedizin. Durch Anpassung spezifischer Therapien an die molekularen Eigenschaften der Krebserkrankung können die Ansprechraten verbessert und die Toxizität minimiert werden. Beispiele für personalisierte Medizin sind unter anderem Imatinib Mesylate bei chronischer myeloischer Leukämie, bei der das BCR-ABL-Onkogen überexprimiert ist, oder bei Tumoren des Gastrointestinalstromas mit C-Kit-Onkogen. Der Einsatz einer solchen Therapie hat die Versorgung und das Überleben der Patienten mit diesen Erkrankungen grundlegend verändert. Das bedeutet auch, dass Patienten, die keine derartig behandelbaren Mutationen haben oder eine Mutation in sich tragen, die zur Therapieresistenz führt, eine Behandlung erspart bleibt, die bei ihnen wahrscheinlich nicht anschlagen würde, wie zum Beispiel, Cetuximab bei kolorektalem Karzinom mit KRAS-Mutationen.

Aufgrund des enormen Interesses und der signifikanten finanziellen Investition in die Fortentwicklung der Präzisionsmedizin für eine ganze Reihe von Krebssubtypen sind nun zunehmend mehr neue Wirkstoffe auf dem Markt verfügbar.

Die Möglichkeit, Next-Generation-Sequencing (NGS) am ganzen Exom durchzuführen, geht mit neuen Herausforderungen einher, da nicht alle Testplattformen gleich gut funktionieren. Viele NGS-Berichte enthalten eine Vielzahl von Varianten, deren Bedeutung nicht klar ist oder die nicht zwischen somatischen und Keimbahn-Mutationen unterscheiden.Die Genom-Testberichte enthalten viele wertvolle Informationen, die nicht immer leicht zu erfassen sind. Die Geschwindigkeit, mit der die neuen gezielten Wirkstoffe marktreif entwickelt werden, führt dazu, dass viele Kliniker sich nicht ausreichend geschult fühlen, ihren Patienten die bestmögliche Therapie zu empfehlen, da einige der erkannten Varianten kein therapeutisches Ziel darstellen.

Derzeit laufen klinische Studien, wie die Studie NCI-MATCH (Gezielte auf Gentests beruhende Therapie zur Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenen refraktären soliden Tumoren, Lymphomen oder multiplem Myelom) oder die britische Studie, Lung Matrix (Multizentrische mehrarmige, auf genetische Marker beruhende Nichtvergleichsstudie der Phase II mit mehreren Wirkstoffen bei nichtkleinzelligem Lungenkarzinom), die versuchen aufeinander folgende Therapien auf das jeweilige Krebsprofil abzustimmen.

Trotz des exponentiellen Anstiegs verfügbarer gezielter Wirkstoffe für Patienten mit unheilbarem oder metastatischem Krebs haben die meisten Patienten unglücklicherweise eine Krebserkrankung, die keine behandelbare Mutation birgt. Bei diesen Patienten besteht ein offener Bedarf an Wirkstoffen, da ihnen als einzige realistische Alternative nur die zytotoxische Kombination ohne subjektive individuelle Versorgung bleibt. Aktuell bergen weniger als 20 % aller metastatischen Krebserkrankungen behandelbare Mutationen. Bei all dem Enthusiasmus für die Immuntherapie als personalisierte und verträglichere systemische Therapie für viele Krebserkrankungen, erreichen jedoch Patienten, bei denen in der Tumorprobe eine Expression des Biomarkers, programmierter Zelltodligand 1 (PD-L1), von mehr als 50 % festgestellt wird, nur bescheidene Ansprechraten und nicht für alle, die Immuntherapie erhalten, ist diese eine gezielte Behandlungslösung.

Hoffnung ermöglicht jeder Person mit einer Krebsdiagnose, sich den Herausforderungen der vorgeschlagenen Behandlungspläne zu stellen. Diese Hoffnung muss jedoch angemessen und auf die individuellen Umstände des jeweiligen Patienten zugeschnitten sein. Die Kommunikationen, die von einigen Einrichtungen und Privatunternehmen ausgegeben werden, führen dazu, dass einige Patienten und ihre Familien eigenmächtig Molekularanalysen und Assays auf Chemotherapie-Sensitivität vornehmen lassen. Das Versprechen, damit die systemische Behandlung basierend auf den individuellen Merkmalen der Krebserkrankung führen zu können, ist sehr verführerisch. Daher geben viele Menschen Tausende Pfund für diese sehr detaillierten, aber eigentlich nicht aussagekräftigen Berichte aus.

Personalisierte Kommunikation ist das Herzstück einer jeden großartigen Versorgung, daher muss jeder Kliniker sich um ehrliche und ausgewogene Informationen bemühen, wenn es um die Präzisionsmedizin geht. Die Kunst liegt darin, dafür zu sorgen, dass die Patienten, die sich für eine systemische Therapie eignen, auf mögliche behandelbare Mutationen in der Krebserkrankung, d. h. Mutationen, gegen die ein wirksames Medikament verfügbar ist, getestet werden und anderen Patienten, bei denen ein Nutzen aufgrund von Gesundheitszustand oder hochgerechneter Prognose unwahrscheinlich ist, keine falschen Hoffnungen gemacht werden.