EULAR 2023 – Das Rätsel der neuropsychiatrischen Manifestationen von SLE

Rodrigo Aguirre del Pino vom Medizinischen Zentrum der Universität Leiden beschrieb den Fall einer Patientin, der die Schwierigkeiten in der Behandlung dieser komplexen Konstellation neurologischer Symptome verdeutlicht.

Bei der Frau wurde 1992 im Alter von 28 Jahren Lupus diagnostiziert, nachdem sie mit Arthritis, Hautläsionen, oralen Ulzerationen und Überempfindlichkeit gegenüber Sonnenlicht vorstellig geworden war. Ihr wurden Hydroxychloroquin, Azathioprin und Acetylsalicylsäure verschrieben.

In den folgenden 15 Jahren wurde sie mit drei Episoden von Papillitis und dann mit rezidivierenden Symptomen von transverser Myelitis, Arthritis und Unwohlsein, Spondylodiszitis, Schwäche, Schmerzen und Spasmen in den Beinen, Defäkations- und Miktionsstörungen vorstellig. Diese Symptome wurden mit Methylprednisolon, Cyclophosphamid, Azathioprin und Antibiotika behandelt. 

Schließlich trat bei der Patientin eine Neuromyelitis optica auf. Sie wurde zunächst negativ und dann positiv auf Anti-Aquaporin-4-Antikörper getestet, einen Biomarker für die Erkrankung. Anschließend erhielt sie Rituximab, das nachweislich die Krankheitsaktivität bei schwerem refraktärem Lupus effektiv reduziert.

Nach 25 Jahren Behandlung liegen zwei Verdachtsdiagnosen vor: Neuromyelitis optica mit Aquaporin-4-Antikörpern bei SLE mit rezidivierender transverser Myelitis oder rezidivierende transverse Myelitis aufgrund von Lupusaktivität mit Aquaporin-4-induzierter Neuromyelitis optica. 

Beide Manifestationen konnten auf Aquaporin-4-Autoimmunität zurückgeführt werden, doch der Aquaporin-4-Antikörper wurde erst 2014 verfügbar. Wäre die Patientin also heute mit diesen Symptomen vorstellig geworden, wäre ihr Behandlungsverlauf wahrscheinlich anders.

Gerda Steup-Beekman, ebenso vom medizinischen Zentrum der Universität Leiden, betonte, dass neuropsychiatrischer SLE schwer zu diagnostizieren sei, da es keine spezifischen Krankheitsphänotypen, Autoantikörper oder Anomalien in der Zerebrospinalflüssigkeit oder auf MRT-Scans gebe.

2015 entwickelten und validierten italienische Forscher einen Algorithmus zur Zuordnung neuropsychiatrischer Ereignisse zu Grunderkrankungen bei Personen mit SLE, der sich in der medizinischen Praxis als nützlich erwies. Dennoch werden laut prospektiven Daten aus einer Kohorte von SLE-Patienten in Leiden fast 14 % der neuropsychiatrischen Ereignisse bei Personen mit Lupus zunächst fälschlicherweise auf Lupus zurückgeführt, sodass eine multidisziplinäre Abklärung und neuerliche Beurteilung für die richtige Diagnose entscheidend sind.

Eine im Jahr 2020 veröffentlichte systematische Übersichtsarbeit zeigte, dass trotz des Vorhandenseins verschiedener Behandlungsoptionen für das Management der neurologischen und psychiatrischen Manifestationen von SLE nur wenige qualitativ hochwertige Daten verfügbar sind, sodass gut konzipierte klinische Studien erforderlich sind.

Eine neuere Beobachtungskohortenstudie zeigt, dass das Ergebnis einer immunsuppressiven Behandlung im Allgemeinen gut ist und die Symptome bei ungefähr 70 % der neuropsychiatrischen Ereignisse verbessert.

Die hohen Dosen von Steroiden und Immunsuppressiva, die üblicherweise zur Behandlung von Lupus verwendet werden, können zu Gewichtszunahme führen und das Infektionsrisiko erhöhen, sodass ein Bedarf an neuen Therapien mit weniger Nebenwirkungen besteht. Da keine Krankheitsmarker vorhanden sind, ist auch die Zusammenarbeit zwischen Spezialisten von entscheidender Bedeutung.

„Das Problem, das wir haben, ist, dass es keinen Gold-Standard für die neuropsychiatrische Diagnose bei Lupus gibt“, sagte Steup-Beekman. „Die Patienten weisen sehr unterschiedliche Symptome auf, sodass viele verschiedene Spezialisten einbezogen werden müssen und die multidisziplinäre Zusammenarbeit sehr wichtig ist.“