ESMO 2018 Expertenmeinung – Behandlung bei fortgeschrittenem Brustkrebs: Wie beurteilt man den Nutzen klinischer Studien?


  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Oncology Conference reports
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Fatima Cardoso ist Leiterin des Brustzentrums im Champalimaud Klinikzentrum in Lissabon, Portugal. Sie engagiert sich in vielen medizinischen Organisationen wie ESMO, EORTC, ASCO und AACR. Sie ist außerdem Koordinatorin des Brustkrebsprogramms der ESO (European School of Oncology) und Vorsitzende der Konferenz für internationale Therapiestandards bei ABC (Advanced Breast Cancer) sowie der ABC Global Alliance.

 

  • Fortgeschrittener Brustkrebs ist eine Herausforderung, der wir uns stellen müssen. ESMO und ESO unterstützen die internationalen Behandlungsrichtlinien für fortgeschrittenen Brustkrebs (ABC4), die kürzlich in den „Annals of Oncology“ veröffentlicht wurden.
  • Brauchen wir Chemotherapie bei diesen Patienten? Die Antwort ist nein: Für hormonrezeptor-positive (ER+), HER2-negative Erkrankungen ist selbst bei viszeraler Beteiligung eine Hormontherapie die bevorzugte Option. Ausnahme: viszerale Krise oder Verdacht auf bzw. Nachweis von Hormonresistenz.
  • Eine viszerale Krise ist definiert als schwerwiegendes Organversagen mit raschem Krankheitsfortschritt. Die vorhandenen Metastasen beeinträchtigen die Funktion lebenswichtiger Organe, sodass die am schnellsten wirkende Therapie gewählt werden sollte.
  • In viele Studien mit ER+/HER2-negativem fortgeschrittenem Brustkrebs (ABC) wurden keine prämenopausalen Frauen eingeschlossen. Trotzdem empfehlen die Richtlinien auch für junge Frauen eine adäquate ovarielle Suppression oder Ablation. Danach sollten sie – ebenso wie postmenopausale Frauen – mit antihormonellen Mitteln mit oder ohne zielgerichteten Therapien behandelt werden. Zukünftige Studien zur Untersuchung neuer hormonbasierter Strategien sollten so aufgebaut sein, dass prä- und postmenopausale Frauen sowie Männer aufgenommen werden können.
  • Um den Nutzen der verschiedenen Strategien zu messen, haben wir eine ESMO-Skala für das Ausmaß des klinischen Nutzens, (magnitude clinical benefit scale, MCBS), entwickelt, die das progressionsfreie Überleben (PFS), das Gesamtüberleben (OS) (wenn vorhanden) und die Lebensqualität (QoL) jeder Studie berücksichtigt. Danach werden Studien (für nicht auf Heilung ausgelegte Strategien) auf einer Skala von 5 (hoher Nutzen) bis 1 (kein Nutzen) eingestuft.
  • Einige Beispiele: Auf der ESMO haben wir über die Ergebnisse der Studie MONALEESA-7 gesprochen. Sie zeigten, dass Ribociclib plus Östrogentherapie das Risiko für einen Krankheitsfortschritt im Vergleich zu Placebo um 45 % senkte und einen PFS-Vorteil von 10 Monaten hatte. Ribociclib als Erstlinientherapie erreicht eine Bewertung von 4 aus 5; es ist eine gute therapeutische Option. Die Studie MONARCH-2 mit prä- und perimenopausaler Population zeigte unter Abemaciclib plus Fulvestrant und GnRH-Agonisten eine signifikante Verbesserung des PFS (+10,5 Monate) und eine Verlängerung der Zeit bis zum Beginn der anschließenden Chemotherapie. Man kann sagen, dass die zusätzliche Gabe eines CD4/6-Inhibitors zum Aromataseinhibitor (AI) bei Patienten mit oder ohne vorangegangene Östrogentherapie eine signifikante Verbesserung des medianen PFS bewirkte (4 auf der MCBS). Die Studie PALOMA-2 mit Palbociclib plus Letrozol zeigte eine Verlängerung des PFS ohne Verbesserung der QoL (3 auf der MCBS). Die Studie MONARCH-3 untersuchte Abemaciclib plus Anastrozol und Letrozol und erreichte eine 3 auf der MCBS, weil keine Daten zur QoL angegeben waren. Und schließlich PALOMA-3 mit Palbociclib plus Fulvestrant: Auch hier zeigte sich eine Verbesserung des Gesamtüberlebens (nicht statistisch signifikant) bei Patienten mit metastasiertem, hormonresistentem ER+/HER2-negativem Brustkrebs (4 auf der MCBS). Der Einsatz der MCBS unterstützt die klinische Entscheidungsfindung, weil sie die verfügbaren Studien vergleichbar macht.
  • Abschließend lässt sich sagen, dass die optimale Reihenfolge von hormonbasierten Therapien noch nicht bekannt ist. Sie ist abhängig von den bereits eingesetzten Mitteln (in (neo)adjuvanten oder fortgeschrittenen Settings), der Krankheitslast, den Präferenzen der Patienten, den Kosten und der Verfügbarkeit. Zu den verfügbaren Optionen gehören AI, Tamoxifen, Fulvestrant, AI/Fulvestrant + CD4/6-Inhibitor und AI/Tamoxifen/Fulvestrant plus Everolimus. In späteren Therapielinien können auch Megestrolacetat und Estradiol eingesetzt oder bereits genutzte Therapien wiederholt werden.
  • Wir wissen nicht, wie gut die verschiedenen Kombinationen aus Hormon- und zielgerichteten Therapien im Vergleich zueinander und im Vergleich zu einer Mono-Chemotherapie abschneiden. Es laufen weitere Studien, und wir hoffen, dass wir diese Patienten in naher Zukunft besser behandeln können.