ESC 2022 – DELIVER und weitere Analysen stützen Herzinsuffizienz-Therapie mit SGLT-2-Hemmern

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Diese „Hot Line Session“ zum Thema SGLT-2-Hemmer bei Herzinsuffizienz mit dem Titel „SGLT-2-Hemmung bei Herzinsuffizienz“ unter der Leitung von Marco Metra aus Italien und Mariell Jessup aus den USA untermauerte durch die Präsentation der vollständigen Ergebnisse der DELIVER-Studie mit Unterstützung durch andere Analysen die Rolle von SGLT-2-Inhibitoren (Hemmstoffen des natriumabhängigen Glukosetransporters SGLT-2) als Eckpfeiler bei der Behandlung von Herzinsuffizienz (HI) unabhängig von der Ejektionsfraktion (EF).

 

Dapagliflozin besticht in der DELIVER-Studie (Scott Solomon, USA)

Die endgültigen Ergebnisse der DELIVER-Studie in Phase III bekräftigen die Hypothese, dass der SGLT-2-Inhibitor Dapagliflozin das Risiko für kardiovaskulär (KV) bedingte Todesfälle oder eine Verschlechterung der HI im Vergleich zu einem Placebo signifikant senkt. Als globale Studie, die in 350 Zentren in 20 Ländern randomisiert durchgeführt wurde, schloss DELIVER 6263 Patienten im Alter von ≥ 40 Jahren mit HI und leicht reduzierter EF (HIlrEF) oder erhaltener EF (HIeEF) ein. Definiert wurde dies als linksventrikuläre EF (LVEF) von > 40 %. Die Patienten erhielten einmal täglich 10 mg Dapagliflozin oder ein Placebo zusätzlich zur Basistherapie. Patienten mit einer LVEF, die < 40 % lag, bevor sie sich über den Grenzwert verbesserte, wurden ebenfalls aufgenommen. In der Hauptpublikation von DELIVER im New England Journal of Medicine wird über eine signifikante Reduktion des primären kombinierten Endpunkts aus KV-bedingten Todesfällen oder einer Verschlechterung der HI (ungeplanter Krankenhausaufenthalt oder Notfalltermin) berichtet; nach einem Medianwert von 2,3 Jahren zeigte sich bei den Patienten unter Dapagliflozin eine Rate von 16,4 % und mit Placebo eine Rate von 19,5 % (Hazard Ratio [HR]: 0,82; p = 0,0008). Die HR für den primären Endpunkt betrug 0,78 bei Patienten mit einer LVEF von ≥ 60 % und 0,83 bei Patienten mit einer niedrigeren EF; daher wurden die Vorteile nicht durch die LVEF beeinflusst. Eine „bemerkenswerte Konsistenz“ beim Vorteil von Dapagliflozin wurde in jeder vordefinierten Untergruppe beobachtet. Die Inzidenzrate schwerwiegender unerwünschter Ereignisse war in den beiden Gruppen vergleichbar.

„DELIVER ist die bisher größte und breiteste Studie zu Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter oder erhaltener Ejektionsfraktion. Die Ergebnisse von DELIVER erweitern den Nutzen von Dapagliflozin auf das gesamte Spektrum von Patienten mit Herzinsuffizienz“, sagte der leitende Prüfarzt, Scott Solomon, in einer Pressemitteilung.

Gepoolte Analyse spricht für SGLT-2-Inhibitoren (Pardeep Jhund, Großbritannien)

In dieser gepoolten Analyse wurden die Ergebnisse von DAPA-HF, in der die Wirkung von Dapagliflozin gegen HI mit reduzierter EF (HIrEF) beurteilt wurde, und DELIVER kombiniert, wo die Wirkung des SGLT-2-Inhibitors über den gesamten EF-Bereich erforscht wurde. Die Analyse wurde gleichzeitig online in Nature Medicine veröffentlicht und umfasste 11.007 Patienten, wobei die meisten eine LVEF zwischen 16 % und 74 % aufwiesen. Die Analyse ergab eine signifikante Reduktion von KV-bedingten Todesfällen (HR: 0,86; p = 0,01) und Todesfällen jeglicher Ursache (HR: 0,90; p = 0,03), Krankenhauseinweisungen wegen HI insgesamt (Risikoreduktion: 0,71; p < 0,001) und erstmalig (HR: 0,74; p < 0,001) sowie KV-bedingten Todesfällen und erstmaligen Krankenhauseinweisungen wegen HI (HR: 0,78; p < 0,001) über eine mediane Nachbeobachtungszeit von 22 Monaten.

Ähnlich wie bei DELIVER allein schwankte der Behandlungseffekt nicht mit Veränderungen der LVEF, was als Befund von deutlichem klinischem Wert ist, wie Jhund sagte, da „SGLT-2-Inhibitoren bei Patienten mit einer klinischen Diagnose von Herzinsuffizienz eingeleitet werden könnten, die keine Kontraindikationen aufweisen, während sie auf eine Messung der EF warten“.

Metaanalyse stärkt die Position (Muthiah Vaduganathan, USA)

Auch Vaduganathan hielt den Einsatz von SGLT-2-Hemmern zur Behandlung von HI hoch und präsentierte die Ergebnisse einer Metaanalyse von DELIVER und EMPEROR-Preserved, die bereits vor der Entblindung der ersteren Studie festgelegt worden war. Die SGLT-2-Hemmung ergab eine signifikante Reduktion von KV-bedingten Todesfällen und erstmaligen Krankenhauseinweisungen wegen HI (HR: 0,80; p < 0,0001) unter 12.251 Patienten, wobei zwischen den beiden Studien oder den 13 Untergruppen keine signifikante Heterogenität festgestellt wurde.

Zur Überprüfung der Gesamtheit der Evidenz von über 20.000 Patienten wurden anschließend die Studien DAPA-HF, EMPEROR-Reduced und SOLOIST-WHF (Beurteilung des SGLT-1/2-Inhibitors Sotagliflozin gegen sich verschlimmernde HI unabhängig von der EF) eingeschlossen. Auch hier wurde eine signifikante Reduktion der kardiovaskulären Todesfälle oder der Krankenhauseinweisungen wegen HI beobachtet (HR: 0,77; p < 0,0001) zusätzlich zu einem verringerten Risiko für Krankenhauseinweisungen wegen HI (HR: 0,72; p < 0,0001), KV-bedingte Todesfälle (HR: 0,87; p = 0,002) und Tod jeglicher Ursache (HR: 0,92; p = 0,025). Vaduganathan fügte an, dass es „am wichtigsten ist, dass wir bei all diesen untersuchten Endpunkten absolut keine Hinweise auf Heterogenität bei den einzelnen Studienpopulationen sahen, die aufgenommen wurden“. Der klinische Nutzen erstreckte sich auf Patienten mit einer LVEF von ≥ 60 %. Darüber hinaus wurden innerhalb von wenigen Wochen bis Monaten nach Behandlungsbeginn rasch klinisch bedeutsame Verbesserungen der Lebensqualität erreicht. Diese Ergebnisse wurden gleichzeitig online in The Lancet veröffentlicht.