Erst eine Hirnblutung, dann noch ein urologischer Notfall

  • Unfallchirurg

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Fall der Woche
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Kernbotschaften

Ein Unglück kommt selten allein. Dass diese Redewendung nicht unberechtigt ist, zeigt die Krankheitsgeschichte eines Mannes mit einer zerebralen Blutung infolge eines Sturzes. Wenige Tage nach dem Sturz kommt es bei ihm zu einem urologischen „Phänomen“, bei dem rasches Handeln angesagt ist - und zwar zu einem Priapismus.  

Der Patient und seine Geschichte

Bei dem Patienten handelte es sich um einen 48-jährigen Mann, der sich aufgrund einer traumatischen Subarachnoidalblutung nach Sturz auf den Kopf in der Notaufnahme der Maria Hilf Kliniken in Mönchengladbach vorstellte. Der Mann hatte in der Vorgeschichte eine Nieren- und Pankreastransplantation; zur Immunsuppression erhielt er Tacrolimus. Ein chronischer Alkoholkonsum lag den Autoren um Dr. Theodoros Zafeiris (Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie) zufolge nicht vor. Der Mann litt zudem an einem Typ-2-Diabetes, einer diabetischen Retionopathie und Amaurosis sowie an Bluthochdruck. 

Die Befunde

  • Schläfriger Patient mit einem Glasgow Coma Scale von 13 Punkten und Anisokorie, rechts größer als links. Bei der Aufnahme klagte der Mann über Kopf- und Rückenschmerzen.
  • Körpertemperatur 38,5 °
  • Stark schwankende hypertensive Blutdruck-Werte bis 190/90 mmHg 
  • Prellmarke am Hinterkopf 
  • Schädel-CT: subarachnoidale Blutung sowie parenchymale Blutungsanteile bihemisphärisch frontotemporal mit angrenzenden Ödemzonen. Keine Mittellinienverlagerung oder Kalottenfraktur. 

Da es innerhalb von drei Tagen nach dem Sturz zu einer prolongierten Erektion kam, wurde der Mann auch urologisch betreut.

  • Urogenital-Befund: volle penile Tumeszenz und Rigidität (E5-Erektion). Penisschafthaut gerötet und geschwollen, Corpora cavernosa sehr rigide, Corpus spongiosum und die Eichel hingegen weich. Unterbauch weich, keine Schmerzen, unauffällige Hoden- und rektal-digitale Untersuchung
  • Blutgasanalyse des aus den Corpora cavernosa aspirierten Blutes: pO2 43,5 mmHg, pCO2 61,4 mmHg und pH-Wert 7,126; den Autoren nach sprach dies für einen ischä- mischen Low-flow-Priapismus; Ursache laut Theodoros Zafeiris: die zerebrale Blutung mit Verletzung des Hypothalamus. 

Therapie und weiterer Verlauf 

  • Keine Operation der traumatischen SAB,  sondern konservatives Vorgehen, Blutdruck-Einstellung; klinisch-neurologische Besserung mit Rückgang der zerebralen Blutungen, Glasgow Coma Scale 15 Punkte
  • Urologische Therapie: Zuerst Punktion des Schwellkörpers und die Aspiration von venösem Blut (ca. 100ml), zusätzlich Injektion eines α-Agonisten, was zu einer Detumeszenz führte. 
  • Im Verlauf mehrfache Priapismus-Rezidiv, sodass bei nachgewiesener Fibrosierung eine Operation notwendig wurde. 

Weitere Informationen

Priapismus ist, wie die Autoren erklären, die persistierende penile Tumeszenz des Penis, die länger als 4h anhält und nicht mit sexueller Stimulation zusammenhängt. Es handele sich um einen urologischen Notfall, bei dem schnell gehandelt werden muss. Erfolge die Behandlung innerhalb eines Zeitfensters von 24 h, sei eine Restitutio ad integrum möglich, während eine spätere Therapie über die fortschreitende Fibrosierung des Schwellkörpers zu irreparablen Schäden und möglichem dauerhaften Verlust der Erektionsfähigkeit führen könne. Die Inzidenz liege bei 0,5–0,9/100.000 Männern pro Jahr; Priapismus trete in jeder Altersklasse auf. Ein Priapismus als Resultat einer traumatischen intrazerebralen Blutung sei bisher selten beschrieben worden.

Hauptsächlich würden zwei Formen des Priapismus unterschieden: der ischämische oder Low-flow-Priapismus (mit 95 % die häufigste Form) und der nicht-ischämischer High-flow-Priapismus (meist nach stumpfem perinealen Trauma). Außerdem gebe es es noch den intermittierenden oder rezidivierenden Priapismus. Häufigste Ursache sei hier eine Sichelzellanämie. 

Bei dem 48-jährigen Mann habe es sich um einen Low-flow-Priapismus mit schmerzhafter Dauererektion gehandelt. 

Pathophysiologisch komme es beim ischämischen Low-flow-Priapismus zu einer Art Kompartmentsyndrom.

In etwa 30 Prozent der Fälle des Low-flow-Priapismus ist die Ursache unbekannt: Mögliche Ursachen sind Medikamente  (vasoaktive Substanzen, Antikoagulanzien, Antihypertensiva, Antidepressiva, Anxiolytika, Hormone, Immunsuppressiva wie Tacrolimus), Drogen und Alkohol, selten Diabetes mellitus, neurologische Erkrankungen wie Hirntumore und multiple Sklerose, außerdem paraneoplastische Prozesse (z.B. Karzinome von Harnblase, Prostata, Penis) sowie Infektionen, Spinnen- oder Skorpionbisse und hämatologische Erkrankungen (vor allem die Sichelzellenanämie).