Eine Nichtraucherin mit intermittierenden Unterschenkel-Schmerzen

  • Dr. med. Thomas Kron
  • Patienten-Fall
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Kernbotschaften

Vor allem bei Männern, aber auch bei Frauen, die über Schmerzen in den Unterschenkeln im Sinne einer Claudicatio klagen, sollte nach Ausschluss einer Arteriosklerose, venöser oder lymphatischer Erkrankungen eine zystische Adventitiadegeneration erwogen werden. Dies raten Dr. Frank Stammler und Dr. Marion Wenzler (Praxis für Gefäßmedizin und Venenzentrum, Bad Wildbad) einem Zeitschriftenbeitrag zu einer 56-jährigen Frau (Dtsch Med Wochenschr).

Die Patientin und ihre Geschichte

Die 56-jährige Frau stellte sich in der Praxis von Stammler und Wenzler wegen seit wenigen Wochen bestehenden rechtsseitigen Wadenschmerzen vor; diese träten „teils in Ruhe und teils belastungsabhängig nach mehreren 100 Metern“ auf. Zudem habe die Frau angegeben, dass sie an bestimmten Tagen völlig beschwerdefrei sei und mehr als zehn Kilometer gehen könne. Darüber hinaus berichtete sie, dass eine Schwellneigung des rechten Unterschenkels bestehe; der Verdacht auf eine Thrombose habe aber nicht bestätigt werden könne.  Bis auf eine absichtliche Gewichtsreduktion um 38 kg seien keine „medizinischen Besonderheiten eruierbar“ gewesen, schildern die Autoren. Die Patientin habe nicht geraucht.

Die Befunde

  • Patientin mit regelrechtem Pulsstatus, auch unter Provokationsmanövern (Knieflexion, Plantarflexion) normale popliteale und pedale Pulse

  • Die Knöchel-Arm-Indizes beidseits physiologisch (1,1)

  • Bis auf eine milde Hypertonie (145/92 mmHg rechts, 142/88 mmHg links) unauffälliger klinischer Untersuchungsbefund

  • Farbduplexsonografie: echofreie zystische Raumforderung (Breite sowie Tiefe 2 cm und eine Länge von 4 cm) an der rechten A. poplitea, manschettenartig um die Arterie angeordnet und durch Septen lobuliert

  • Weder morphologisch noch hämodynamisch nachweisbare Stenose der A. oder V. poplitea

  • Strömungsbeschleunigung der A. poplitea weder bei Knie- noch bei Plantarflexion

  • Atherosklerotische Gefäßveränderungen nicht nachweisbar

  • MRT-Untersuchung des rechten Knies: auch hier eine zystoide, die A. poplitea umgebende, zur Gelenkflüssigkeit isotense Raumforderung (ohne Kontrastmittelanreicherung) mit Verbindung zur Kniegelenkkapsel

Diagnose und Therapie

Die Diagnose von Stammler und Wenzler lautete: zystische Adventitiadegeneration der A. poplitea.

Eine interventionelle Therapie habe die Patientin nicht gewünscht, da sie in ihrer Gehfähigkeit zu diesem Zeitpunkt nicht dauerhaft beeinträchtigt und zudem phasenweise beschwerdefrei gewesen sei; außerdem seien keine morphologischen und funktionellen Stenose-Zeichen festgestellt worden. Aus diesem Grund vereinbarten die Autoren mit der Patientin kurzfristige 3-monatliche Verlaufskontrollen.

Diskussion

Die zystische Adventitiadegeneration (CAD) ist eine seltene Gefäßerkrankung; seit der Erstbeschreibung 1947 seien bis heute weltweit weniger als 400 Fälle publiziert worden, berichten die Autoren. Gemeinsam mit dem poplitealen Entrapment-Syndrom sei die CAD eine seltene, nicht atherosklerotische Ursache der Claudicatio. Betroffen sei meist die A. poplitea;  es seien aber auch Kasuistiken zu Patienten mit anderer Lokalisation (A. iliaca externa, A. brachialis, A. radialis, A. ulnaris sowie V. saphena) veröffentlicht worden. Alle betroffenen Gefäße hätten eine anatomische Beziehung zu einem Gelenk gehabt.

Die Ätiologie der CAD wird laut Stammler und Wenzler kontrovers diskutiert; erwogen würden insbesondere eine embryologische, traumatische, systemische und eine ganglion-ähnliche Genese.

Das häufigste klinische Symptom der CAD sei die Claudicatio, in einigen Kasuistiken werde jedoch eine fluktuierende Symptomatik mit beschwerdearmen Intervallen beschrieben.

Die CAD betreffe überwiegend Männer in der 4. oder 5. Dekade; das Verhältnis Männer zu Frauen liege bei 4–5:1. Da Erkrankte in der Regel jung seien und ein geringes kardiovaskuläres Risiko zeigten, sei die klinische Diagnose oft schwierig und werde in der Regel verzögert gestellt.

Zu den in der Fachliteratur beschriebenen therapeutischen Optionen zählten „die Exzision der Zysten unter Erhalt der Arterie, die Exzision der betroffenen Arterie mit Interposition eines Venen- oder Kunststoffgraftes und die CT- oder ultraschallgesteuerte entlastende Punktion der Zysten“. Eine allgemein anerkannte Therapieempfehlung  gebe es nicht.

Da laut Stammler und Wenzler Fälle spontaner Remissionen der CAD berichtet wurden, hielten einige der Autoren eine konservative Behandlung bei Patienten ohne kritische Ischämie und Symptomatik für gerechtfertigt.