Eine junge Frau mit Multipler Sklerose und Vaginitis

  • Patienten-Fall
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Kernbotschaften

Frauen, die eine Langzeit-Therapie mit Rituximab erhalten, sollten nach vaginalen Beschwerden gefragt und entsprechend untersucht werden. Die Frage, warum das ratsam ist, beantworten dänische Ärzte in einem aktuellen Beitrag im „BMJ Case Reports“. Anlass der Empfehlung ist die Krankengeschichte einer jungen Frau.

Die Patientin und ihre Geschichte

Die junge Frau stellte sich vor, weil sie seit sechs Monaten und starkem Vaginalausfluss, vaginalen Schmerzen, Reizungen und Dyspareunie litt. Bei der Patientin war 31 Monate zuvor eine schubförmig remittierende Multiple Sklerose diagnostiziert worden; therapiert wurde die Patientin mit Rituximab (off label). Vor Beginn der Antikörper-Behandlung hatte sie keine andere immunmodulierende Behandlung erhalten; die MS war klinisch und radiologisch stabil. Die Patientin hatte keine Vaginitis in der Vorgeschichte, auch keine früheren Infektionen, keine Neutropenie oder Hypogammaglobulinämie-Episoden. Mehrere Blutbilder seien unauffällig gewesen.

Befunde, Therapie und Verlauf

  • Die gynäkologische Untersuchung ergab gelb-grau gefärbter Ausfluss und eine Scheidenentzündung. Die Haut der Vulva war unauffällig. Der vaginale pH-Wert wurde nicht gemessen.
  • Die Untersuchung der Vaginalflüssigkeit ergab eine höhere Anzahl von Leukozyten als von Epithelzellen. Es waren keine Laktobazillen vorhanden.
  • Die Untersuchungen auf sexuell übertragbare Infektions-Erreger waren negativ, ebenso Kulturen auf Pilze und aerobe Keime.
  • Die histologische Untersuchung von vaginalem Gewebe zeigte eine gemischte neutrophile, lymphozytäre und eosinophile Entzündung sowie fokale Erosionen, die von Fibrin und Granulozyten bedeckt waren.
  • Die Immunhistochemie für Herpes-simplex- und Varizella-Zoster-Viren war negativ.

Die Patientin wurde zunächst mit Metronidazol und lokal mit Clindamycin behandelt, ohne dass sich ihre Symptome besserten. Anschließend erhielt sie täglich Budesonid als Lokaltherapie, was zu einer teilweisen Linderung der Symptome führte. Aufgrund der Schwere der Symptome wurde Rituximab abgesetzt, was nach fünf Monaten zu einer Rückkehr der zirkulierenden B-Zellen führte (von 0,0010 auf 0,023 × 109 /l, Normalbereich 0,09-0,57 × 109/l). Zu diesem Zeitpunkt berichtete die jungen Frau, dass ihre Symptome vollständig verschwunden seien.

Diskussion

Der monoklonale Antikörper Rituximab führt zu einer Depletion von B-Lymphozyten und kann den Autoren zufolge die Häufigkeit von Schüben der Multiplen Sklerose (MS) und neuen Hirnläsionen im MRT bei Patienten mit schubförmig remittierender MS  reduzieren.

Vaginale Komplikationen unter Langzeit-Therapie mit Rituximab sind nicht unbekannt. So wurde laut den dänischen Ärzten in Fallberichten von Frauen mit hämatologischen und rheumatologischen Erkrankungen unter Rituximab ein vulvovaginales Pyoderma gangrenosum beschrieben.

Eine retrospektive Analyse (2017) habe eine entzündliche Vaginitis bei acht von 263 Frauen ergeben, die eine Langzeit-Therapie mit Rituximab wegen einer Anti-Neutrophilen-Zytoplasma-Antikörper (ANCA)-assoziierte Vaskulitis erhalten hätten. Die durchschnittliche Dauer der kontinuierlichen B-Lymphozytendepletion habe 3,5 Jahre betragen. Eine retrospektive Fall-Kontroll-Analyse habe bei 16 von 454 Frauen mit Langzeit-Rituximab-Behandlung ebenfalls eine entzündlichen Vaginitis ergeben. Mit der Rückkehr der B-Lymphozyten nach Absetzen des Antikörpers hätten die meisten Frauen berichtet, dass ihre Symptome abgeklungen seien.