Eine junge Frau mit Mastitis und lebensbedrohlichem Verlauf

  • Dr. med. Thomas Kron
  • Patienten-Fall
Der Zugang zum gesamten Inhalt dieser Seite ist nur Angehörigen medizinischer Fachkreise vorbehalten. Der Zugang zum gesamten Inhalt dieser Seite ist nur Angehörigen medizinischer Fachkreise vorbehalten.

Kernbotschaften

Bei Patienten mit Multiorganversagen unklarer Genese sollte an ein streptokokkeninduziertes „toxic shock syndrome“ gedacht werden. Dies gilt unter anderem auch bei einer Mastitis, die nicht auf Flucloxacillin (intravenös) anspricht. In einem solchen Fall müsse rasch therapeutisch interveniert werden (Penicillin, Operation), und zwar auch dann, wenn noch kein endgültiger Erregernachweis vorliege, betonen die Gynäkologin Dr. Ariane Katharina Schoffer und Kollegen vom Universitätsklinikum Essen. Anlass ist die Krankengeschichte einer jungen Frau. 

Die Patientin und ihre Geschichte

Die 25-jährige Frau sei an einem Wochenende gegen 13:30 Uhr mit dem Rettungswagen in die Notaufnahme gekommen, berichten die Autoren; dort habe sie über Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö und Schwächegefühl geklagt und außerdem Schmerzen in der linken Brust angegeben.

Befunde und Verlauf

Die linke Brust war nach Angaben der Gynäkologin und ihren Kollegen gerötet und wies Kratzspuren auf. Einen Anhalt für einen Abszess habe es weder klinisch noch sonographisch gegeben. Die Patientin sei stationär aufgenommen worden und habe wegen des  Verdachts auf eine Mastitis Flucloxacillin (intravenös) erhalten.

Laborwerte bei Aufnahme: Leukozyten 7,68/nl, CRP 8,2mg/dl, Kreatinin bei 1,36mg/dl und PCT 24,52 ng/ml. Weitere Laborparameter und auch Blutkulturen seien unauffällig gewesen.

Im Lauf des Tages habe sich der Allgemeinzustand der Patientin jedoch verschlechtert. Am nächsten Morgen sei dann an der linken Brust eine weißlich-nekrotisierende Erosion mit peripheren Einblutungen und umgebendem Erythem sowie eine Überwärmung festgestellt worden. Sonographisch habe sich jedoch weiterhin kein Anhalt für einen Abszess ergeben. Auch die CT von Thorax/Abdomen sei unauffällig gewesen. 

Eine erneute Labordiagnostik habe eine deutliche Zunahme der Entzündungsparameter ergeben (Leukozyten 12,45/nl, CRP 26,9 mg/dl, PCT 56,94 ng/ml und S-Kreatinin 2,91 mg/dl).

Die behandelnden Ärzte ergänzten daraufhin zunächst die Antibiotika-Therapie um Piperacillin/Tazobactam und Clindamycin. Am Nachmittag gegen 16 Uhr sei dann jedoch die Indikation zur Gabe von Penicillin G und zur sofortigen radikalen Mastektomie gestellt worden. Die intraoperativ genommenen Abstriche hätten dann grampositive Kokken - und zwar Streptococcus pyogenes - ergeben. 

Die Infektwerte seien postoperativ innerhalb von Stunden stark gesunken, berichten die Gynäkologen weiter; nach einem Krankenhaus-Aufenthalt von etwa mehr als zwei Wochen habe die junge Frau schließlich „bei subjektivem Wohlbefinden unter oraler Fortführung der Antibiose mit Clindamycin“ das Klinikum verlassen können. Eine Kontrolle nach sechs Monate habe eine reizlos verheilte Narbe gezeigt.  

Diskussion

Das streptokokkeninduzierte „toxic shock syndrome“ (STSS) ist, wie die Autoren erinnern, eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation. Typisch sei der drei-phasige Verlauf: 

  1. Zunächst besteht eine etwa 24–48 h dauernde Prodromalphase mit hypotonen Blutdruck-Werten, grippeähnlichen, aber auch gastrointestinalen Symptomen. Hautläsionen könnten manchmal bereits sichtbar sein. Bei einigen Patienten träten auch neurologische Symptome bis hin zum Delirium auf. 
  2. Typisch für die zweite Phase seien systemische Symptome, etwa Tachykardie, hohes Fieber und auch Atemnot. 
  3. Die dritte Phase leite das Multiorganversagen ein und ende ohne aggressive Therapie tödlich. 

Die wichtigste Therapie ist, wie Schoffer und ihre Kollegen betonen, die sofortige und großzügige chirurgische Exzision des Infektionsherdes. Maßgeblich hierfür sei das frühzeitige Erkennen der vorliegenden Infektion.