Eine junge Frau mit Leberabszessen


  • Dr. med. Thomas Kron
  • Fall der Woche
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Kernbotschaften

Bei einer jungen Frau, die sich schwer krank fühlt, werden Leberabszesse diagnostiziert. Die Ursache: eine in Deutschland seltene Zoonose; durch eine zielgerichtete antibiotische Therapie konnte der wochenlange, schwere Krankheitsverlauf nach Angaben der behandelnden Ärzte beendet werden.

Die Patientin und ihre Geschichte

Die 33-jährige Frau kam den Autoren der Kasuistik zufolge wegen hohem Fieber, Schüttelfrost und starken, teils atemabhängigen Schmerzen unter dem rechten Rippenbogen sowie epigastrisch u ins Krankenhaus. Ausserdem habe sie innerhalb weniger Tage etwa zwei bis drei Kilogramm an Körpergewicht verloren. Die Patientin lebt im westlichen Landkreis Ludwigsburg auf dem Land. Etwa 3 Tage vor Symptombeginn habe sie an einem „Bachfest“ ihres Wohnorts teilgenommen, an dem die Teilnehmer bei sommerlichen Temperaturen an Tischen im knöcheltiefen Wasser eines Flusslaufs gesessen hätten.

Die Befunde

  • Schlanke Patienten mit tachykardem Sinusrhythmus und 40 °C Fieber, auskultatorisch rechts basal leichtes Pleurareiben. Epigastrisch und rechts subkostal starker Druckschmerz mit lokaler Abwehrspannung. 
  • Labor: leichte Leukozytose, deutliche Thrombozytose, mäßig erhöhtes C-reaktive Protein, gering erhöhte γ-Glutamyltransferase und alkalische Phosphatase, in der Serumelektrophorese erhöhte Akute-Phase-Proteine und ein erniedrigtes Albumin. Sonst unauffällige Labor-Befunde.  Zahlreiche aerobe und anaerobe Blutkulturen ohne Keimnachweis, ebenso Stuhlkulturen auf Bakterien und Parasiten. 
  • Sonographisch und auch im CT und MRT zwei Rundherde in der Leber. 
  • Endoskopisch atrophe, aber entzündlich veränderte Duodenalschleimhaut.
  • Biopsie-Befunde: mäßiggradige Duodenitis und subtotale Zottenatrophie sowie eine intraepitheliale T-Lymphozyten- Vermehrung, verdächtig auf Sprue oder Autoimmunenteropathie. Leberabszess mit Organisationszeichen und fokal angedeuteter Epitheloidzellreaktion. Keine Pilze oder bakterielle Erreger.

 

Die weitere Diagnostik ergab dann die endgültigen Diagnosen Tularämie mit Leberabszessen  und glutensensitive Enteropathie. 

Therapie und Verlauf

14-tägige intravenöse Ciprofloxacin-Gabe, dann orale Ciprofloxacin-Therapie für weitere vier Wochen; langsamn klinischn Erholung, Rückgang des Fiebers und der Entzündungswerte wie auch der Leberabszesse (ambulante sonographischen Kontrollen). Aufgrund der zusätzlichen Diagnose einer Zöliakie erfolgte den Autoren zufolge eine Diätberatung. Die Patientin habe außerdem glutenfreie Kost erhalten. 

Diskussion und Fazit

Die Tularämie (Hasenpest) bei Menschen ist laut Erstautor Dr. Thomas Bächle (Krankenhaus Bietigheim-Vaihingen ) eine in Deutschland seltene Infektionskrankheit, deren Häufigkeit in den letzten Jahren zugenommen habe. Es handelt sich dabei um eine überwiegend in der nördlichen Hemisphäre verbreitete Zoonose, deren Erreger, das Bakterium  F. tularensis,  auf den Menschen übertragen werden kann. In den 1950er- und 1960er-Jahren seien einzelne Todesfälle auch auf dem Gebiet der heutigen Bundesrepublik registriert worden. In früheren Jahren seien in Deutschland nur einzelne dieser meldepflichtigen Infektionen beim Menschen gemeldet worden; das Jahr 2016 scheine mit 41 berichteten Infektionen der bisherige Höhepunkt einer langsam zunehmenden Fallzahl zu sein. Innerhalb Deutschlands bestehe ein Süd- Nord-Gefälle mit den häufigsten Infektionen in Baden-Württemberg, hier mit einzelnen Hotspots, zu denen auch der Landkreis Ludwigsburg gehöre.

Mögliche Erregerreservoire seien als primäre Wirtstiere Nager wie Hasen, Wildkaninchen und Mäuse, zudem deren Ausscheidungen und saugende Insekten wie Zecken, Läuse, Flöhe und Mücken. Der Erreger könne jedoch auch aerogen und durch kontaminiertes Wasser übertragen werden. Eine Leberbeteiligung werde mit unterschiedlicher Häufigkeit beschrieben. Typischerweise komme es zu einer leichten bis mäßigen Transaminasen-Erhöhung. Bei klinisch schweren Fällen könne ein Ikterus, eine Cholestase oder eine granulomatöse Hepatitis auftreten. Leberabszessen  seien dagegen eine Rarität.