Eine Frau mit Venenthrombose und nicht verschieblicher Schwellung am Knie

  • Dr. med. Thomas Kron
  • Patienten-Fall
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Kernbotschaften

Bei Thrombose-Patienten sollten ungewöhnliche Befunde der Primärdiagnostik stets Anlass zu einer weiterführenden Diagnostik und interdisziplinären Bewertung sein. Könne ein auslösendes Ereignis der Thrombose nicht identifiziert werden, sollte an das Vorliegen einer Tumor-Erkrankung gedacht werden, erinnert ein Autorenteam um Dr. L. Christian Napp von der Klinik für Kardiologie und Angiologie der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH). Anlass ist die Krankengeschichte einer 72-jährigen Frau.

Die Patientin und ihre Geschichte

Die Patientin wurde nach Angaben der Autoren aufgrund einer paranoiden Schizophrenie in der Klinik für Psychiatrie der MHH behandelt. Aufgrund nicht ausreichender Mobilität habe sie eine Thromboseprophylaxe verordnet bekommen, die von der Patientin jedoch verweigert worden sei (Vergiftungswahn). Zur Schizophrenie-Therapie sei eine Zwangsmedikation mit Paliperidon zunächst wöchentlich und dann alle vier Wochen als intramuskuläres Depotpräparat appliziert worden. Hierunter habe sich das klinische Bild gebessert, die Patientin habe die Thromboseprophylaxe jedoch weiterhin abgelehnt. Drei Monate nach Aufnahme in die Klinik klagte sie den Autoren zufolge über plötzlich aufgetretene Schmerzen und Schwellung im rechten Bein. Weitere Symptome und bekannte Vorerkrankungen hätten nicht bestanden. 

Befunde und Diagnose

  • Schwellung des gesamten rechten Unterschenkels sowie des rechten Fußes, Übergang der Schwellung dorsal am Knie in eine feste, nicht verschiebliche Raumforderung
  • Intakte periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität 
  • Leicht reduzierte Beweglichkeit des rechten Knies (Extension/Flexion 0-0-110°).
  • Payr-Zeichen (Fußsohlendruckschmerz) und Meyer-Zeichen (Wadendruckschmerz) negativ 
  • Laboruntersuchung: erhöhte D-Dimere (1,58 mg/l; Normwert 0–0,5 mg/l)
  • Sonographie: zystisch erscheinendes Gebilde in der rechten Kniekehle mit einer Ausdehnung von ca. 8×5cm 
  • Duplexsonographie: Bestätigung des klinischen Verdachts einer Thrombose von der rechten Vena poplitea bis in das mittlere Drittel der Venae fibulares 
  • Diagnose: Thrombose der Poplitealvene 

Therapie und weitere Diagnostik 

  • Thrombose-Therapie: Tinzaparin s.c. (gewichtsadaptiert 10.000 IE pro Tag) plus Kompressionsverband; nach fünf Tagen Umstellung auf Edoxaban (60 mg pro Tag) 
  • Röntgenuntersuchung des rechten Kniegelenks zur Abklärung der Raumforderung: Tumor der poplitealen Weichteile mit „popcornartigen“ Transparenzminderungen, röntgenologisch nicht klar von der Tibia abgrenzbar
  • KM-CT: Markraumkontinuität der Raumforderung und angrenzende chondroide Matrixverkalkung 
  • Kernspintomographie: Raumforderung (7,2 × 5,1 × 8,8 cm) mit Markraumkontinuität der Basis sowie einem typischen chondroiden Signalverhalten der Kappe mit kräftiger Hyperintensität in den flüssigkeitssensitiven Sequenzen; Kompression der Vena poplitea 
  • Diagnose: Thrombose der Poplitealvene und sekundär entartete kartilaginäre Exostose (Chondrosarkom) der Tibia. 

Therapie und Verlauf 

Marginale Resektion mit Neurolyse des Nervus tibialis und Präparation der Poplitealgefäße und Abtragung der Exostose mit Destabilisierung der dorsalen Kortikalis; winkelstabile Plattenosteosynthese. 

Weitere Informationen

Wenn eine venöse Thrombose diagnostiziert werde, liegt den Autoren zufolge in ca. 15% der Fälle ein bekanntes und in ca. 3–15 % der Fälle ein nicht be- kanntes Malignom vor. Zu den häufigsten Krebserkrankungen, die mit einem hohen Risiko für venöse Thromboembolien assoziiert seien, gehörten Malignome des Gehirns, des Pankreas, der Lunge und des Gastrointestinaltrakts.

Die Leitinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften empfehlen nach Angaben der Autoren außer einem Basislabor ein individuelles Vorgehen und zunächst die Komplettierung der Vorsorgeuntersuchungen, ggf. inklusive eines Röntgenbilds des Thorax und einer Sonographie des Abdomens.

Kartilaginäre Exostosen (syn. Osteochondrom) sind, wie die Autoren weiter erläutern, gutartige Knochentumoren, die entarten können (sekundäres Chondrosarkom). Etwa 20 Prozent der malignen Knochentumoren seien Chondrosarkome.