Eine Frau mit häufigen Synkopen, Krampfanfällen und angeblicher Angststörung

  • Dr. med. Thomas Kron
  • Medizinische Nachrichten
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Kernbotschaften

Die Bestimmung des Blutzucker-Spiegels gehört zu Recht zu den Routine-Untersuchungen. Notwendig ist natürlich die Kenntnis der klinischen Symptome abnormer Glukose-Werte. Nicht schaden kann es zudem auch, einen Blick über den Tellerrand der eigenen Fachrichtung zu wagen, wie die Krankengeschichte einer älteren Frau belegt.

Die Patientin und ihre Geschichte

Die Patientin kam sechs Jahre zuvor in ärztliche Behandlung, nachdem sie während der Hausarbeit eine Synkope erlitten hatte. Am folgenden Tag trat ein Krampfanfall mit Zungenbiss und unwillkürlichem Harndrang auf. Ein Neurologe überwies die Frau nach einer neurologischen Untersuchung an einen Psychiater; die Patientin erhielt Anxiolytika und wurde entlassen. Danach hatte die Patientin häufige Episoden von Synkopen, Zittern, Verschwommensehen sowie Herzklopfen. Mehrere Konsultationen von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen in verschiedenen Krankenhäusern führten diagnostisch und therapeutisch nicht weiter. Die Frau wurde die ganze Zeit über mit Psychopharmaka wegen Angstzuständen und Panikattacken behandelt. 

Vor einem Jahr bestimmte dann ihre Tochter während einer Synkope den Blutzucker-Spiegel; der Wert betrug nur 40 mg/dl. Die Tochter verabreichte ihrer Mutter oral Zucker, worauf es dieser besser ging und auf einen Arzt-Besuch verzichtet wurde. Seitdem traten vermehrt solche Anfälle auf; die Familienangehörigen erklärten sich dies mit einer psychischen Erkrankung.

Im Mai des vergangenen Jahres wurde bei der Frau während einer Phase des Bewusstseinsverlustes ein Blutzucker-Wert von 43 mg/dl gemessen; sie wurde stationär aufgenommen und mit 25%iger Dextrose und Glukose behandelt. Am folgenden Tag hatte die Patientin trotz häufiger Gabe von Glukose weiterhin wiederholte Hypoglykämien. 

Aufgrund der Verdachtsdiagnose eines neuroendokrinen Tumors leiteten die behandelnden Ärzte weitere Untersuchungen ein. 

Die Befunde

  • Nüchtern-Glukose-Wert nach überwachter Fasten-Phase 37 mg/dl
  • Serum-Insulinspiegel  über 140,91 (normaler Nüchternwert <25IU/l)
  • Serum-C-Peptidspiegel 4,50ng/ml (Norm 0,81-3,85) 
  • Endosografie und CT des Abdomens ergaben den dringenden Verdacht auf einen neuroendokrinen Pankreastumor. 

Die vorläufige Diagnose der behandelnden Ärzte lautete daher Insulinom.

Die Therapie

Die Patientin erhielt Octreotid-Injektionen (50 μg zweimal täglich); die Symptome nahmen ab, die Häufigkeit der hypoglykämischen Anfälle ging deutlich zurück. Zwei Monate nach der Diagnose wurde die Frau erfolgreich am Pankreas operiert (pyloruserhaltende Pankreatikoduodenektomie); der niedriggradige neuroendokrine Tumor  war <2 cm groß,  Anzeichen für eine Metastasierung gab es nicht. Nach zehn Tagen konnte die Patientin entlassen werden. Seitdem sind keine hypoglykämischen Anfälle mehr aufgetreten.

Diskussion

Neuroendokrine Tumoren gehören laut der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) mit 2 bis 4 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohnern zu den seltenen Erkrankungen. Allerdings hätten die registrierten Neuerkrankungen in den letzten Jahrzehnten deutlich zugenommen. Dies könnte aber auch auf die verbesserten Diagnose-Verfahren zurückzuführen sein.

Neuroendokrine Tumoren im Verdauungstrakt und in der Bauchspeicheldrüse stehen laut DKG hier im Mittelpunkt. Diese Tumoren (gastroenteropankreatische neuroendokrine Neoplasien, kurz GEP-NEN) werden von der Weltgesundheitsorganisation in Abhängigkeit von der Wachstumsgeschwindigkeit in drei Gruppen eingeteilt (Grad 1 -  Grad 3).

Tumoren des ersten und zweiten Grades haben eine niedrige bis moderate Wachstumsgeschwindigkeit, es befinden sich weniger als 20% der Zellen im Prozess der Zellteilung. Sie werden als neuroendokrine Tumoren bezeichnet und machen etwa 90% der GEP-NEN aus. Zum Vergleich: Ein bösartiger Tumor in der Brust hat eine Proliferationsrate von etwa 80-90%. Tumoren des dritten Grades haben eine hohe Wachstumsgeschwindigkeit und werden als neuroendokrine Karzinome bezeichnet.

Weiter unterscheidet man zwischen funktionellen und nicht-funktionellen GEP-NEN. Funktionelle GEP-NEN schütten große Mengen von Hormonen aus. Sie verursachen eine Vielfalt von Beschwerden und werden abhängig von der Art der ausgeschütteten Hormone in verschiedene Subtypen eingeteilt. Nicht-funktionelle Tumoren produzieren keine Hormone und verursachen daher erst ab einer bestimmten Größe Beschwerden.

Die Früherkennung ist, wie die Autoren betonen, der Schlüssel zur erfolgreichen Behandlung von Patienten mit Insulinomen. Typisch für ein Insulin sind wiederkehrende Hypoglykämien (Glukose-Wert unter 50 mg/dl) mit den charakteristischen Zeichen der Unterzuckerung (etwa Zittern, Schwitzen, Palpitationen, Tachykardien und Schwindel).

Therapie der Wahl ist die vollständige chirurgische Entfernung des Insulinoms.