Ein Typ-2-Diabetiker mit Bewusstseinsstörung unter Gliflozin-Therapie

  • Der Internist

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Fall der Woche
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Kernbotschaften

Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes muss bei einer unklaren Bewusstseinsstörung auch an eine Ketoazidose infolge einer Therapie mit einem SGLT-2-Hemmer als Ursache gedacht werden. Nur leicht erhöhte Blutzucker-Werte sprechen nicht gegen eine solche Stoffwechselentgleisung, wie Intensivmediziner und Internisten vom Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg betonen. Anlass ist die Krankengeschichte eines 71-jährigen Mannes.

Der Patient und seine Geschichte

Der Patient wurde wegen Bewusstseinsstörung, Tachypnoe und Tachykardie mit arterieller Hypotonie unter Sepsis-Verdacht auf einer Intensivstation des Regensburger Krankenhaus behandelt. Seit 2010 war bei dem übergewichtigen Mann (BMI 36) ein Typ-2-Diabetes bekannt; zudem litt er an einem fragile-X-assoziierten Tremor-Ataxie-Syndrom (FXTAS) einschließlich einer proximalen Parese sowie kognitiver Störungen. Seine Diabetes-Therapie: ein Kombinationspräparat mit Metformin und Sitagliptin sowie ein GLP-1-Rezeptor-Agonist, seit etwa sechs Monaten zusätzlich Empagliflozin (25 mg/Tag).

Die Befunde

  • Somnolenter Patient mit Ruhetremor,  beschleunigte und vertiefte Atmung (Atemfrequenz 24/min), Tachkardie (105/min), systolischer Blutdruck 95 mmHg, Exsikkose, keine erhöhte Temperatur, kein Hinweis auf einen Infekt,
  • Urin-Analyse: Nitrit-positiver Harnwegsinfekt, Glukosurie und Ketonurie,
  • Labor-Diagnostik: akute Nierenschädigung (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate 46 ml/min), Hyperglykämie (Blutzucker 242 mg/dl, entspricht 13,4 mmol/l), nur minimal erhöhte Entzündungsparameter,
  • Blutgas-Analyse: ausgeprägte metabolische Azidose, pH 7,0, Standardbikarbonat 3,0 mmol/l und Anionenlücke (ΔAG, 36 mmol/l),
  • Serumlaktat nicht erhöht.

Diagnose: diabetische Ketoazidose (DKA) unter Therapie mit einem SGLT-2-Hemmer

Therapie und Verlauf

  • Intensivmedizinsche Behandlung, Absetzen der oralen Antidiabetika, kombinierte kontinuierliche Therapie mit Insulin und Glukose, Substitution von Kalium und auch Phosphat,
  • Nach zwei Tagen Verlegung des Mannes auf eine  Allgemeinstation, 
  • Stationäre und dann auch ambulante Diabetes-Therapie: Kombinationspräparat aus Metformin und Gliptin plus intensivierte Insulintherapie.

Diskussion und Empfehlungen

Eine diabetische Ketoazidose liegt den Autoren um Dr. Stefan Großmann zufolge bei folgenden pathologisch veränderten Laborparametern vor:

  • Blutglukose > 250 mg/dl,
  • Metabolische Azidose, pH 3
  • Vergrößerte ΔAG,
  • Ketonkörper im Urin oder Serum.

2015 warnten, wie die Autoren weiter erläutern, die FDA und die EMA vor einer DKA bei Therapie mit Gliflozinen. Hierbei könnten Ketoazidosen auch ohne erhöhte Blutzucker-Werte auftreten. Bei der Gliflozin-induzierten DKA liegen nach Angaben von Großmann und seinen Kollegen die Blutzucker-Werte in 70 Prozent der Fälle unter 250 mg/dl, in 30 Prozent unter 200 mg/dl, so dass die Gefahr einer verspäteten Diagnose der DKA bestehe. Bei Patienten mit einem SGLT-2-Hemmer und metabolischer Azidose sollte daher auch bei niedrigen Blutzucker-Werten eine Ketoazidose erwogen werden. Diagnostisch weiterführend sei die Bestimmung der Anionenlücke. Therapeutisch benötigten die Patienten intravenös Insulin plus Glukose.