Ein Mann mit einer Schwellung der rechten Schulter und lokalen Schmerzen

Der Patient und seine Geschichte

Der 41-jährige Patient habe sich im April 2021 aufgrund einer chronisch rezidivierenden Bursitis subdeltoidea der rechten Schulter erstmals vorgestellt, berichten die Schweizer Ärzte. Zuvor habe der Hausarzt wiederholt, teils wöchentlich, punktiert und lokal Steroide appliziert. Im April 2020 seien erstmals C. glabrata sowie Staphylococcus capitis (S. capitis) festgestellt worden. Bis zur Vorstellung habe der Mann keine spezifische Therapie erhalten.

Befund und Diagnostik

• Ausgeprägte Schwellung der lateralen und dorsalen rechten Schulter

• Schmerzhaft eingeschränkte Abduktion

• Laboranalyse: normwertige Leukozyten-Zahl (4,3 × 109/l) und leicht erhöhtes CRP von 28 mg/l (Normwert < 5 mg/l)

• Konventionelle Röntgendiagnostik: geringe Mehrsklerosierung am Tuberculum majus mit randsklerosierter Hypodensität, sonst unauffällig

• MRT der rechten Schulter: ausgeprägte, teils septierte Flüssigkeitskansammlungen subdeltoidal, subakromial sowie nach dorsal subkutan über den M. infraspinatus auslaufend

Therapie und Verlauf

Anfang Mai 2021: Operation mit Punktion der Bursa subdeltoidea, Endoskopie subakromial mit Bursektomie, Biopsie, Spülung und Drainage

Intraoperativer Befund: mehrere Septen in der Bursa subdeltoidea, gefüllt mit vielen, „grau-weißlichen, länglich abgerundeten, weichen Gewebsstücken“

Vorläufige Therapie: Co-Amoxicillin i.v. (aufgrund des Nachweises von Ampicillin-sensiblem S. capitis ein Jahr zuvor)

Außer C. glabrata wurden nach weiteren Angaben der Autoren keine weiteren Keime in den intraoperativen Proben nachgewiesen; histologisch wurden die länglich weißen Zotten als Fibrin beurteilt; Hinweise auf eine Candidämie oder Endokarditis habe es nicht gegeben.

Nach Erhalt der mikrobiologischen Ergebnisse Umstellung auf Fluconazol 400 mg/Tag p.o.

Nach 2-monatiger Fluconazol-Therapie hatte der Mann weiterhin Schmerzen und eine Schulter-Schwellung, die nach Angaben der Autoren wiederholt punktiert werden musste. Aufgrund eines persistierenden Nachweises von C. glabrata im Punktat sei auf Itraconazol 200 mg/Tag umgestellt worden. Innerhalb von knapp 3-monatiger Itraconazol-Therapie nahmen die Beschwerden und die Schwellungsneigung ab.

Im August 2022 erneutes Trauma, nachfolgend Schwellungsrezidiv der ventralen (zuvor lateralen und dorsalen) Schulter

Bei persistierender Infektion mit C. glabrata 14-tägige Itraconazol-Pause, erneute Operation mit offener Bursektomie sowie arthroskopischer, intraartikulärer Biopsie

Weiterhin Nachweis von C. glabrata; zudem Superinfektion mit Cutibacterium acnes (C. acnes)

Postoperativ Wiederbeginn der Itraco- nazoltherapie für 3 Monate; 6-wöchige Therapie mit Co- Amoxicillin bei C.-acnes- Superinfektion.

Hierunter Stabilisierung des Zustands, nach Absetzen der antimikrobiellen Therapie keine weiteren Punktionen mehr notwendig.

Diskussion

C. glabrata ist, wie die Autoren erklären, ein opportunistischer Krankheitserreger, der am häufigsten im Gastrointestinaltrakt, Urogenitaltrakt und in den oberen Atemwegen vorkommt. In den letzten Jahrzehnten sei eine Zunahme von Pilzinfektionen mit Nicht-Candida-albicans-Spezies beobachtet worden. Mögliche Gründe: häufigere Kortisontherapien, vermehrter Verwendung von Antibiotika, steigendes Patientenalter und Zunahme der Zahl immunsupprimierter Patienten. Zudem sei C. glabrata in steigendem Fokus, da vermehrt Resistenzen, vor allem gegen Medikamente der Azol-Gruppe beobachtet würden.

C.-glabrata-Infektionen von Gelenken und Bursen seien nur in wenigen Fallbeschreibungen erwähnt, berichten Saner und seine Kollegen weiter. Meist (90 %) seien es fremdkörper-assoziierte Infektionen nach chirurgischen Eingriffen wie Arthroskopien und nach Hüft- und Kniegelenktotalprothetik. Inwieweit bei dem Mann eine lymphogene/hämatogene Streuung oder eine iatrogene Verschleppung des Erregers durch rezidivierende Punktionen oder Infiltrationen stattgefunden habe, könne abschließend nicht geklärt werden. Es sei jedoch bei fehlenden Hinweisen auf eine Candidämie oder Endokarditis sehr wahr- scheinlich, dass die Infektion nicht hämatogen, sondern bei den wiederholten Punktionen der Bursa mit teilweise auch Steroidinfiltrationen erfolgt sei.

Bei dem vorgestellten Patienten schien nach abschließenden Angaben der Autoren vor allem das offen chirurgische Débridement, aber auch die Umstellung von Fluconazol auf Itraconazol zum Therapieerfolg beigetragen zu haben.