Ein junger Mann mit Aszites, aber ohne Ikterus oder Tumor

Der Patient und seine Geschichte

Der 27-jährige Mann litt seit zwei Monaten unter Blähungen und Schwäche sowie starkem Gewichtsverlust (10 kg). Angaben zu Übelkeit, Erbrechen, Dysphagie, Durchfall, Husten, Dyspnoe, Nachtschweiß oder Schüttelfrost habe er nicht gemacht. Eine Vorgeschichte von Hepatitis, Ikterus, Diabetes, Drogen- oder Alkoholmissbrauch habe nicht bestanden. 

Die Befunde

• Blutdruck 120/80 mmHg, Körpertemperatur 37 °C
• Aszites, kein Ikterus, keine Ödeme
• Keine Anzeichen von Cheilitis, Glossitis, Lymphadenopathie oder Organomegalie bei der körperlichen Untersuchung
• Serologische Tests auf Virus-Hepatitis und HIV waren negativ
• Retikulozytenproduktions-Index über 2,5
• 24-Stunden-Urintest: 250 mg Eiweiß 
• Farbdoppler-Ultraschalluntersuchung der abdominalen Gefäße normal
• CT des Abdomens, des Beckens und des Brustkorbs: beidseitige Pleuraergüsse und massiver Aszites
• Abdominale Parazentese: Flüssigkeit mit niedrigem Gradienten und hohem Proteingehalt
• Adenosin-Desaminase (ADA)- und QuantiFERON-Testergebnisse der Aszites-Flüssigkeit: negativ
• PCR-Test auf Tuberkulose negativ
• Zytologische Untersuchung ohne Hinweis auf eine bösartige Erkrankung
• Echokardiographie: keine Anzeichen von Herzfehlern 
• Schilddrüsenfunktionstests, die obere Magen-Darm-Endoskopie und Thorax-Röntgenaufnahme unauffällig
• Diagnostische Laparoskopie und Peritonealbiopsie ohne Hinweis auf malignen Prozess

ANA- und Anti-dsDNA-Werte wurden als hoch eingestuft. Aufgrund der positiven antinukleären Antikörper (ANA) und der Anti-dsDNA sowie der niedrigen Werte von Komplement C3 und C4 wurde bei dem Patienten eine Lupus-Peritonitis diagnostiziert. 

Therapie und Verlauf

Zunächst Methylprednisolon-Pulstherapie (1000 mg/Tag an drei aufeinanderfolgenden Tagen), anschließend hochdosiertes Prednisolon (60 mg/Tag), das schließlich auf 7,5 mg/Tag reduziert wurde. Die anfängliche Steroid-Therapie führte nach Angaben der Autoren zu einem deutlichen Rückgang des Aszites.

Entlassung des Patienten mit  Prednisolon und Hydroxychloroquin und ambulante Weiterbehandlung. Seine Symptome seien bis zu drei Monate lang nicht zurückgekehrt. Danach sei er nicht mehr erreichbar gewesen.

Diskussion und Empfehlung

Der SLE ist eine autoimmune Multiorganerkrankung. Eines der diagnostischen Kriterien des „American College of Rheumatology“ für SLE ist die Pleura- und Perikarditis. Eine europäische Studie mit einer 10-Jahres-Analyse von 1000 SLE-Patienten habe, so die iranischen Autoren, eine  Serositis-Häufigkeit von fast 16 Prozent der Patienten ergeben; eine Beteiligung des Peritoneums sei jedoch extrem selten gewesen. Eine Autopsie-Studie mit SLE-Patienten habe bei 60-70 % eine Peritoneal-Beteiligung gezeigt; klinische Symptome seien im Laufe ihres Lebens jedoch nur bei zehn Prozent aufgetreten.

Aszites bei SLE sei selten massiv; oft sei er schmerzlos; er beginne allmählich und werde selten als erste Manifestation des SLE berichtet. Die Lupus-Peritonitis sollte den Autoren zufolge bei der Differenzialdiagnose von Patienten mit exsudativem Aszites nach Ausschluss anderer häufigerer Ursachen in Betracht gezogen werden; dazu zählten zum Beispiel:

• peritoneale Karzinomatose
• primäres Mesotheliom
• Hepatozelluläres Karzinom
• peritoneale Tuberkulose
• HIV-assoziierte Peritonitis
• nephrotisches Syndrom und
• schwere Mangelernährung.

Die Prognose der Lupus-Peritonitis sei in der Regel gut, wenn eine angemessene Behandlung eingeleitet werde. Die Behandlung basiere auf nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) und Kortikosteroiden.