Ein ältere Frau mit neurologischen und internistischen Symptomen

  • Fortschr Neurol Psychiatr

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Fall der Woche
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Kernbotschaften

Wenn bei multimorbiden Patienten, die mehrere Medikamente erhalten, neue Symptome auftreten, sollte immer zuerst eine iatrogene Ursache in Betracht gezogen werden, raten Dr. Christian Saleh und seine Kollegen (Gerontopsychiatrie, SHG-Kliniken Sonnenberg). Anlass der Empfehlung ist die Krankengeschichte einer 77-jährigen Frau.

Die Patientin und ihre Geschichte

Die 77-jährige Patientin litt den Autoren zufolge seit vielen Jahren an einer bipolaren affektiven Störung, die mit Ouilonum retard (Lithium 675 mg täglich) stabil war und ambulant behandelt werden konnte. Bekannte Vorerkrankungen waren ein Schlaganfall, Bluthochdruck und Hypothyreose. In den letzten beiden Jahren seien anfallsartige Ereignisse als Epilepsie mit komplexen fokalen Anfällen (anfallsfrei seit 12 Monaten) diagnostiziert worden, zudem eine primäre Parkinson-Erkrankung und ein essentieller Tremor. 

Medikation: Doxepin 75 mg, Venlafaxin retard 300 mg, Levodopa/ Carbidopa 300/75 mg, L-Thyroxin, Levetiracetam 1000 mg sowie Amlodipin 5 mg.

Seit einigen Wochen klinische Verschlechterung, beginnend mit ataktischem Gangbild, Zunahme der Parkinson-Symptomatik (insbesondere des Tremors), eine leichte Sprechstörung und erhebliche kognitive Defizite.

Die Befunde

  • EEG: mäßig modulierte Alpha-Aktivität 8–9 Hz mit deutlich vermehrter Theta-Aktivität um 4–7 Hz; kein Hinweis auf erhöhte zerebrale Erregbarkeit, Herdbefund oder epilepsie-typische Potentiale. 
  • Zerebrales MRT: kein vaskuläres Ereignis
  • Ambulanter Lithium-Spiegel 1,62 mmol/, allerdings nach Lithium-Einnahme

Der Verlauf

  • Eine weitere klinische Verschlechterung erforderte eine intensivmedizinische Behandlung.  
  • MRT mit TOF-MRA: kein Hinweis auf intrazerebrale Blutung, akute Ischämie oder Vaskulopathie.
  • Labor: massive Hypernaträmie (165 mmol/l, Norm 135–145 mmol/l) erhöhte Nierenretentions- und Infekt-Parameter. 
  • Lithium-Spiegel: deutlich erhöht (1,44 mmol/l, Norm 0,6–1,0 mmol/l).
  • EKG: Sinusrhythmus (QTc normwertig, keine ST-Strecken-Veränderungen)
  • Liquor: nicht weiterführend

Diagnosen, Therapie und weiterer Verlauf

  • Chronische Lithium-Intoxikation, Niereninsuffizienz/Hypernaträmie bei Exsikkose und bronchopulmonaler Infekt 
  • Aufgrund dieser Diagnosen wurde Lithium abgesetzt; die Patientin erhielt Antibiotika, Flüssigkeit und Diuretika.
  • Trotz Rückgang des Natrium- und des Lithium-Spiegels (0, 92 mmol/l) weiterhin delirante Patientin, psychomotorisch unruhig und kognitiv stark eingeschränkt
  • Medikation zu dieser Zeit: Levetiracetam 750 mg, Zonisamid 100 mg, Diazepam 15 mg, Risperidon 1 mg, Levothyroxin 0,1 mg 
  • Die Medikation wurde daraufhin fortgesetzt, Diazepam jedoch deutlich aufdosiert. Darunter  dann klinische Besserung (Rückgang der kognitiven Störungen, ausgeglichene Stimmungslage, Sistieren der Parkinson-Symptome). Etwa 3 Monate nach Aufnahme in der Klinik konnte die Patientin nach Angaben der Autoren in gut stabilisiertem Zustand nach Hause entlassen werden. Zur Prophylaxe der affektiven Störung wurde mit einer Lamotrigine-Therapie begonnen.

Empfehlungen

Lithium-Intoxikationen könnten sich, wie die Autoren erläutern, mit einer Vielzahl von Symptomen manifestieren, vor allem bei älteren Patienten mit Begleiterkrankungen, die symptomatisch von einer Lithium-Intoxikation nicht zu unterscheiden sind. Von kritischer Bedeutung seien engmaschige Kontrollen des Lithium-Spiegels sowie die auch in den Leitlinien empfohlenen Blutspiegel im unteren therapeutischen Bereich um 0,6 mmol/l  bei (älteren) Patienten mit Begleiterkrankungen. Bei einer klinischen Verschlechterung eines Patienten unter Lithium sollte unabhängig von der sich präsentierenden  Symptomatik immer sofort der Lithium-Spiegel bestimmt werden.