Ein alter Mann mit KHK, Herzrhythmusstörungen, Luftnot und Beinödemen

  • Dr. med. Thomas Kron
  • Patienten-Fall
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Kernbotschaften

Zunehmende Luftnot und bilaterale Beinödeme sind typische Herzinsuffizienz-Symptome. Eine zentrale Frage ist die, welche Ursache die Herzschwäche hat. Bei einem Patienten mit KHK, Arrhythmien und Koronar-Stent liegt die Vermutung einer ischämischen Genese nahe. Aber "knapp daneben" ist eben auch "daneben", wie die Krankengeschichte eines Patienten zeigt. 

Der Patient und seine Geschichte 

Der 79-jährige Mann wird wegen zunehmender Dyspnoe (NYHA-Grad III–IV) und intermittierenden thorakalen Beschwerden stationär aufgenommen. Zudem habe er über eine massive Gewichtszunahme geklagt, berichten die Kardiologen. Bekannt Erkrankungen des Mannes waren eine KHK (Stent-Implantation 1,5 Jahre zuvor), Vorhofflimmern, intermittierender AV-Block III° (Schrittmacher-Implantation), Bluthochdruck und Hypercholesterinämie. 

Die klinischen Befunde

  • Adipöser Mann in reduziertem Allgemeinzustand
  • Blutdruck 120/70 mmHg, Herzfrequenz 60/min, Körpertemperatur 36,0 °C, Atemfrequenz 20/min. 
  • Auskultatorisch rhythmische Herztöne, 3/6-Systolikum mit p.m. über dem 5. Interkostalraum medioklavikulär
  • Pulmonal vesikuläres Atemgeräusch, rechts basal abgeschwächt
  • Jugularvenen deutlich gestaut
  • Pralles Abdomen mit regelrechten Darmgeräuschen 
  • Beidseits ausgeprägte Beinödeme.

Die Laborbefunde 

  • Erhöhter NT-proBNP-Wert (6321 ng/l, Normbereich < 300 ng/l)
  • Troponin I mit 0,14 μg/l ebenfalls erhöht (Normwert < 0,04 μg/l)
  • Erhöhte y-Glutamyltransferase  (476 U/l, Normwert 10–66 U/l)
  • Alkalischen Phosphatase 216 U/l (Normwert 40–130 U/l)
  • Leichte Lymphopenie 18,7 % (Normwert 20–45 %), Leukozytenzahl normal (8970/μl, Normwert 3800–10.300 pro μl) 
  • C- reaktives Protein leicht erhöht (0,61 mg/dl, Normwert max. 0,5 mg/dl)
  • Hb 10,2 g/dl (Normwert 14–18 g/dl)
  • Kreatinin 1,1 mg/dl (Normwert 0,6–1,1 mg/dl),
  • GFR 64,6 ml/min/1,73 m2 (Referenz: min. > 60 ml/min/1,73 m2)
  • Calcium 2,2 mmol/l (Normwert 2,1–2,6 mmol/l). 
  • Vermehrte freie Leichtketten vom Typ kappa (33,30 mg/dl, Normbereich 6,7–22,4 mg/dl) und lambda  (35,60 mg/dl, Normbereich 8,3– 27,00 mg/dl), Quotient 0,94 (Referenzbereich (0,31–1,56)
  • Ergänzende Serum- bzw. Immunfixation unauffällig

Weitere Befunde und Diagnose

  • EKG: Schrittmacherstimulation, Frequenz 60/ min
  • Röntgenaufnahme des Thorax: verbreitertes, mittel- ständiges Mediastinum, keine Infiltrate, keine höhergradige pulmonalvenöse Volumenbelastung, Pleuraerguss rechts, Schrittmacher mit Projektion der Sondenspitzen auf den rechten Vorhof und den Boden des rechten Ventrikels
  • Transthorakale Echokardiographie: Konzentrisch hypertrophierter linker Ventrikel mit mittelgradig diffus eingeschränkter Pumpfunktion, deutlich dilatierte Vorhöfe, Myokardtextur vereinbar mit kardialer Speichererkrankung.

Die Verdachtsdiagnose (aufgrund der klinischen, laborchemischen Untersuchung und der Bildgebung) lautete Kardiale Amyloidose; eine Knochenszintigraphie ergab eine massive Traceranreicherung (Perugini-Score 3) im nahezu gesamten linksventrikulären Myokard, passend zu einer Transthyretinamyloidose.

Weitere Befunde, die die Verdachtsdiagnose bestätigten: Ausprägte Anfärbung (Kongorotfärbung) der überwiegend fokal im Interstitium eingelagerten Amyloidfibrillen; Imunhistologischen Färbungen mit ausgeprägter positiver Reaktion für Transthyretin als Beleg für eine ATTR-Amyloidose.

Therapie und Verlauf 

Ausgehend von der definitiven Diagnose kardiale ATTR- Amyloidose wurde eine Herzinsuffizienz-Therapie (Intensivierung der Diurese, ACE-Hemmer, Betablocker, Eplerenon) eingeleitet; darunter sei es zu einer deutlichen klinische Besserung gekommen, so die Autoren. Außerdem habe der Patient täglich grünen Tee getrunken.

Diskussion 

Amyloidosen sind Proteinfehlfaltungskrankheiten, bei denen sich verschiedene vom Körper produzierte Eiweiße als unlösliche fibrilläre Aggregate im Myokard ablagern. Es werden verschiedene Formen unterschieden, am häufigsten ist die Leichtketten(AL)-Amyloidose, gefolgt von der Transthyretin(ATTR)-Amyloidose. Die Amyloid-A(AA)-Amyloidose tritt weitaus seltener auf. Weiterhin gibt es seltene Amyloidoseformen mit nicht-kardialen Organmanifestationen und auch lokale Amyloidosen.

Folge der Transthyretin-Ablagerungen ist oft eine schwere periphere und autonome Neuropathie. Die klassischen Symptome sind Hyperästhesie, Impotenz, Obstipation, Durchfall, Gewichtsverlust, Inkontinenz, orthostatische Hypotonie etc. Bei myokardialer Ablagerung kommt es zur Kardiomyopathie, die über Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen zum Tode führen kann. 

Die Diagnose einer kardialen Amyloidose erfordert nach Angaben der Autoren ein standardisiertes und interdisziplinäres Vorgehen. Klinik, EKG und Echokardiographie könnten bereits hinweisend sein, müssten aber auch durch Labor sowie Knochenszintigraphie/CMR bis hin zur Myokardbiopsie ergänzt werden. 

Bisher gibt es keine Möglichkeit, bereits abgelagertes Amyloid wieder abzubauen. Jedoch kommen unterschiedliche Therapien in Frage, um weitere Ablagerungen zu verhindern und so den Krankheitsverlauf zu stabilisieren. Ein positiver Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung konnte in Beobachtungsstudien für Epigallocatechingallat (EGCG), ein Polyphenol, das in grünem Tee enthalten ist, gezeigt werden. 

Seit 2011 ist der TTR-Stabilisator Tafamidis (Vyndaqel) in Europa für die Behandlung der Amyloidpolyneuropathie im Stadium 1 zugelassen. Seit 2018 existiert in Europa eine Arzneimittelzulassung für zwei TTR-mRNA- interferierende Therapeutika, das RNA- Interferenz(RNAi)-Therapeutikum Patisiran (Onpattro) und das Antisense-Oligonukleotid Inotersen (Tegsedi).