Ein 37-jähriger Mann mit Schleimhautblutungen und hohem Fieber
- Dr. med. Thomas Kron
- Patienten-Fall
Kernbotschaften
Extrapulmonale Tuberkulosen sind oft eine diagnostische Herausforderung. Insbesondere bei persistierendem Fieber sollte bei Patienten aus Hochinzidenzländern auch an seltenere Manifestationen einer Tuberkulose gedacht werden. Eine schnelle Diagnose und ein rascher Therapie-Beginn sind für die Prognose der Patienten entscheidend. Dies betont der Pneumologe Dr. Arne Lüers vom Asklepios Klinikum Harburg in Hamburg. Anlass ist die Krankengeschichte eines 37-jährigen Mannes, die er in der „Deutschen Medizinischen Wochenschrift“ schildert.
Der Patient und seine Geschichte
Der 37-jährige, aus Indien stammende Patient stellte sich nach Angaben des Pneumologen mit seit vier Wochen persistierendem Fieber vor und berichtete über nächtliches Schwitzen und einen Gewichtsverlust von drei Kilogramm. Das Fieber habe auf Paracetamol nicht angesprochen. Wiederholt eingenommenes Ibuprofensei hingegen effektiv gewesen. Vorerkrankungen hätten nicht bestanden, abgesehen von Adipositas.
Die ersten Befunde
Röntgen-Thorax: auffällige rechts-hiläre Raumforderung
CT-Thorax: einschmelzender Tumor, die zentralen Gefäße und den rechten Hauptbronchus umschließend
Verlauf, weitere Befunde und ein Verdacht
Unmittelbar nach stationärer Aufnahme seien zusätzlich zu weiterhin bestehendem hohem Fieber, Schleimhautblutungen und leichte Hämoptysen aufgetreten.
Labor-Diagnostik: Abfall der Thrombozyten auf 4/nl.
Nach der weiteren laborchemischen Diagnostik und Ausschluss möglicher Differenzialdiagnosen habe sich der dringende Verdacht auf eine medikamentös induzierte Thrombozytopenie (D-ITP) ergeben, berichtet Lüers. Die Medikation sei daraufhin gestoppt worden. Aufgrund des Fiebers und der Blutungen habe der Patient mehrfach Thrombozytenkonzentrate erhalten.
Diagnose und Therapie
Zu weiteren Abklärung wurde die thorakale Raumforderung punktiert. Die Gewebe-Untersuchung habe den Befund einer Lymphknotent-Tuberkulose ergeben. Mikroskopisch sei der Nachweis von einzelnen säurefesten Stäbchenbakterien gelungen.
Aufgrund dieser Befunde leiteten die Hamburger Ärzte eine antituberkulöse 4-fach-Therapie ein, die allerdings wegen weiter steigender Werte der bereits initial leicht erhöhten Lebertransaminasen für vier Tage pausiert wurde. Wegen der Schwere der Hepatitis und anhaltend erhöhter Bilirubin-Werte sei die Therapie im Verlauf von Rifampicin auf Levofloxacin umgestellt worden. Das Fieber sei darunter gesunken. Wegen des hochgradigen Verdachts auf eine D-ITP sei eine Prednisolon-Therapie begonnen worden. Eine Knochenmarksbiopsie zum Ausschluss eines Hämophagozytose-Syndroms oder einer thrombopoetischen Bildungsstörung habe den ausgeprägten Befund einer „Knochenmarksinfiltration durch teils nekrotisierende epitheloidzellige Granulome“ ergeben. In der Auraminfärbung seien einzelne säurefeste Stäbchenbakterien nachgewiesen worden.
Unter antituberkulöser Therapie und Prednisolon-Therapie habe sich der Zustand des schließlich Patienten gebessert, so dass er zur ambulanten Weiterbehandlung entlassen worden sei.
Diskussion
Wie der Pneumologe weiter erklärt, kam es aufgrund der seltenen Komplikation einer medikamenteninduzierten Thrombozytopenie, die möglicherweise verzögert auf Prednisolon angesprochen habe und mit einer Zustandsverschlechterung einhergegangen sei, zu einer Verzögerung der Diagnose „Lymphknotentuberkulose“.
Als Zufallsbefund habe sich eine ausgeprägte Infiltration des Knochenmarks durch eine Tuberkulose dargestellt. Eine Knochenmarksinfiltration ist dem Pneumologen zufolge bei einer Miliartuberkulose beschrieben worden und kann mit einer Panzytopenie einhergehen. So sei in einer indischen Studie ein häufiger Befund im Blutbild von Patienten mit disseminierter Tuberkulose eine Thrombozytopenie gewesen und im Falle einer nachgewiesenen Knochenmarksinfiltration, bzw. dem Nachweis von Granulomen, der Befund einer schweren Anämie.
Tuberkulose-Patienten können bei fehlender Antibiotikaresistenz in der Regel mit einer gut verträglichen 4-fach-Standardtherapie behandelt werden. Die Wahrscheinlichkeit, von einer Tuberkulose geheilt zu werden, liege aktuell global bei 85 Prozent, berichtet Lüers. Bei insgesamt in Europa fallenden Inzidenzen bestehe allerdings eine hohe Rate an Patienten mit multiresistenter Tuberkulose (vor allem in Osteuropa). Ein Anstieg der Leberenzyme unter Therapie sei häufig.
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