Ein 35-jähriger Mann mit Parese, Kopfschmerzen und Mediainfarkt

  • Dr. med. Thomas Kron
  • Patienten-Fall
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Kernbotschaften

Beim Verdacht auf eine zerebrale Vaskulitis sollte auch eine Drogen-Anamnese in Erwägung gezogen werden, raten Neurologen um Dr. Jonathan Vöglein vom Deutschen Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) in München. Anlass ist die Krankengeschichte eines jungen Mannes. 

Der Patient und seine Geschichte

Der 35-jährige Mann stellte sich den Autoren zufolge mit einer subakuten Parese der linken oberen Extremität vor. Ein MRT zeigte einen Mediateilinfarkt rechts. Die Anamnese-Erhebung habe seit vier Wochen bestehende rechtsseitige, fluktuierende und pochende Kopfschmerzen ergeben. Zwei Jahre zuvor sei der Patient an einer atraumatischen Femurkopfnekrose (rechts) unklarer Ursache erkrankt. Schlaganfälle in der Familien seien nicht bekannt. Einnahme von Pharmaka: Nur Amphetamin-Konsum seit 2012, zuletzt zwei Wochen zuvor.

Die Befunde

MRT: rechts im Vergleich zu links verringertes Arterienkaliber bzw. eine fehlende Abgrenzbarkeit der parakavernosalen und terminalen ACI sowie der gesamten A. cerebri media, verdickte, kontrastmittelanreichernde Gefäßwände von der rechten distalen Arteria carotis interna bis in die Mediaäste der Inselregion; keine weiteren Gefäß- oder Hirnparenchymläsionen, keine SAB, keine Hinweise auf  Moyamoya-Erkrankung, keine Dissektion

Liquor-Untersuchung: unauffällig (einschließlich Erregerdiagnostik)

Differenzialdiagnostische Aufarbeitung inklusive Ganzkörper-FDG-PET-CT,  Labor-Untersuchungen und umfangreiche organspezifische Diagnostik: Keine Hinweise auf eine systemische Vaskulitis oder eine maligne Grunderkrankung 

MR-Angiographie: keine Hinweise auf weitere Gefäßpathologien, Befund der „Black-blood“-Bildgebung typisch für eine Entzündung der Gefäßwand

Farbkodierte Duplexsonographie der extrakraniellen Arterien: keine  Arteriosklerose oder Stenosen der extrakraniellen Arterien 

Transthorakale Echokardiographie und automatisiertes Herzrhythmus-Monitoring über 72 h: keine pathologischen Befunde

Blutdruckwerte, HbA1c und LDL-Cholesterin waren unauffällig, HIV- und Hepatitis-B/C-Serologie war negativ. 

Therapie und Verlauf

Behandelt wurde der Patient mit täglich 100 mg ASS und 40 mg Atorvastatin sowie mit psychotherapeutischen Kurzinterventionen, um Amphetamin-Abstinenz zu erzielen. Zwei Jahre später habe der Patient berichtet, seit dem Schlaganfall keine Amphetamine mehr genommen zu haben. Anamnestisch und klinisch seien keine Hinweise auf eine erneute zerebrale Ischämie gefunden worden. Die Parese hatte sich nach Angaben der Autoren unter Ergotherapie zurückgebildet.

Diskussion

Nach Angaben der Autoren war der bildgebende Befund ausschlaggebend für die Diagnose einer zerebralen Vaskulitis. In der differenzialdiagnostischen Aufarbeitung seien keine Hinweise auf die Ursache der Vaskulitis gefunden worden, so dass der Amphetamin-Konsum in Betracht gezogen worden sei. In der wissenschaftlichen Literatur seien drei Fälle mit amphetamin-assoziierten und automatisch gesicherten ZNS-Vaskulitiden berichtet worden. Eine Studie mit Rhesusaffen, die für den Missbrauch beim Menschen adaptierte Amphetamin-Dosen erhalten hätten, habe bei 80 Prozent der Primaten angiographische Veränderungen und Sektionsbefunde einer nekrotisierenden Vaskulitis ergeben. Damit sei in diesem Fall eine amphetamin-induzierte zerebrale Vaskulitis die wahrscheinlichste Diagnose, schlussfolgern Jonathan Vöglein und seine Kollegen. 

Zerebrale Vaskulitiden sind, wie die Autoren erklären,  eine wichtige Differenzialdiagnose juveniler Schlaganfälle. Häufigste Ursachen seien primäre ZNS-Vaskulitiden und ZNS-Beteiligungen bei systemischer Vaskulitis. Weiter kämen eine infektiöse oder parainfektiöse Genese vor, eine Beteiligung bei einer Systemerkrankung, eine paraneoplastische Genese sowie eine medikamenten- oder drogeninduzierte Vaskulitis. Relevante Differenzialdiagnosen seien nicht-entzündliche Vaskulopathien.