EASD 2022 – Der steinige Weg zur Remission bei Typ-2-Diabetes

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In einem Symposium mit dem Titel „Remission bei Typ-2-Diabetes – Fakt oder Fiktion?“ bei der Konferenz der European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2022 diskutierten Experten über die Definition einer Remission bei Typ-2-Diabetes (T2D), die verschiedenen, zur Remission bei Diabetes beitragenden Interventionen und das Wiederaufflammen eines Diabetes im Laufe der Zeit.

Was ist eine T2D-Remission? (Amy Rothberg, USA)

Im Jahr 2021 definierte der aktualisierte Konsensbericht der American Diabetes Association eine Diabetes-Remission als „eine Senkung des glykierten Hämoglobins (HbA1c) auf Werte von weniger als 6,5 %, die spontan oder nach einer Intervention auftritt und mindestens 3 Monate anhält, ohne dass eine übliche glukosesenkende Pharmakotherapie gegeben wird“. Alternativ können ein Nüchternplasmaglukosewert von < 126 mg/dl oder ein geschätzter HbA1c-Wert von < 6,5 %, der aus Werten der kontinuierlichen Glukoseüberwachung berechnet wird, als Kriterien verwendet werden. Alle glukosesenkenden Medikamente sollten für einen ausreichenden Zeitraum abgesetzt werden, um zu beurteilen, wie sich das Fehlen der Medikation auf die HbA1c-Werte auswirkt. Patienten, die glukosesenkende Therapien aus anderen Gründen, wie etwa wegen einer Herzinsuffizienz, zum Schutz der Nieren oder zum Gewichtsverlust erhalten, können nicht hinsichtlich einer Remission beurteilt werden.

Gegenwärtig hat ein Paradigmenwechsel bei der Behandlung von T2D stattgefunden, und der Schwerpunkt liegt nun auf der Behandlung von Adipositas. Dr. Rothberg stellte einige Studien heraus, die zeigten, dass erfolgreiche Änderungen der Lebensgewohnheiten, eine bariatrische Chirurgie oder glukosesenkende Medikation, die eine Gewichtsreduktion unterstützen, wichtige Aspekte des Diabetesmanagements sind und Patienten helfen können, eine Remission zu erreichen. Beispielsweise verbesserte sich mit einer strengen Verhaltensintervention die Insulinsensitivität bei adipösen Personen mit abnormen Nüchternglukosewerten und T2D innerhalb von 3–6 Monaten nach einer Gewichtsreduktion. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass ein höherer Anteil von T2D-Patienten, die sich einer laparoskopischen Roux-en-Y-Magenbypassoperation unterzogen hatten (47 %), im Vergleich zu T2D-Patienten mit einer laparoskopischen Sleeve-Gastrektomie (33 %) nach 5 Jahren eine T2D-Remission erreicht hatte. Dr. Rothberg schloss mit der Feststellung, dass „Tests zur Bestimmung der langfristigen Aufrechterhaltung der Remission jährlich durchgeführt werden sollten, zusammen mit den routinemäßig empfohlenen Tests zur Erkennung möglicher Diabetes-Komplikationen“.

Gewichtsreduktion von 10–15 kg für Remission empfohlen (Michael Lean, UK)

Gewichtszunahme ist eine der Hauptursachen für T2D, und frühere Studien haben gezeigt, dass eine Gewichtsreduktion das Fortschreiten von Prädiabetes zu Diabetes verhindert. Laut einer Beobachtungsstudie aus dem Jahr 1990 verbesserte eine Gewichtsreduktion um 14 kg bei T2D-Patienten deren Lebenserwartung um 7 Jahre. In ähnlicher Weise zeigte eine kleine Studie im Jahr 2008, dass 83 % der Patienten, die mit einer bariatrischen Operation > 10 kg Körpergewicht verloren, eine T2D-Remission erreichten.

Die DiRECT-Studie wurde konzipert, um zu bestimmen, ob mit dem Gewichtsmanagementprogramm „Counterweight-Plus“ (kalorienarme Nahrungsersatzformula, Wiedereinführung von Nahrungsmitteln und langfristige Beibehaltung des Gewichtsverlusts) eine T2D-Remission erzielt werden kann, ohne dass Medikamente oder Operationen erforderlich sind. Im Interventionsarm verloren die Patienten durchschnittlich 10 kg Körpergewicht innerhalb von 12 Monaten und 46 % der Patienten erreichten eine Remission. Die Remission bestand bei mehr als 70 % der Patienten, die > 10 kg Körpergewicht verloren hatten, selbst nach 2 Jahren noch. Eine Untergruppenanalyse der DiRECT-Studie zeigte bei Patienten mit Remission einen Verlust von ektopischem Fett und eine Verbesserung der β-Zell-Funktion. Der Nutzen einer Gewichtsreduktion durch Ernährungsmaßnahmen wurde in der RETUNE-Studie mit T2D-Patienten, deren Body-Mass-Index unter 27 kg/m2 lag, wiederholt gezeigt. Obwohl Dr. Lean sich eher für professionell unterstützte Programme mit einer kohlenhydratarmen Ernährung aussprach, erwähnte er kurz die bariatrische Chirurgie und pharmakologische Behandlungen als ergänzende Maßnahmen zur Änderung von Lebensgewohnheiten. Er beendete die Diskussion, indem er die Krankheitsschwere von T2D hervorhob. Die 10-Jahres-Überlebensrate beträgt für T2D nur 50 %, während sie für Brustkrebs 80 % beträgt. „Die Gewichtsreduktion ist für die Remission genauso wichtig wie eine Chemotherapie bei Krebs“, sagte er.

Rezidiv nach Remission (Blandine Laferrere, USA)

Ein Rezidiv kann als Wiederauftreten des T2D nach einer Remissionsphase definiert und anhand eines HbA1c-Werts ≥ 6,5 % bestimmt werden. Die Remission hat möglicherweise keinen Bestand, auch wenn die Patienten eine Behandlung mit einer kurzfristigen intensiven Insulin- oder Pharmakotherapie erhalten oder sich einer Operation unterzogen oder Änderungen der Lebensgewohnheiten vorgenommen haben. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2013 zeigte eine Rezidivrate von 30 % bei Patienten mit neu aufgetretenem T2D und sehr hohen HbA1c-Werten, die eine kurzfristige intensive Insulintherapie erhalten hatten. Ähnlich trat bei Patienten, die eine Behandlung mit Glukagon-ähnliches-Peptid-1(GLP-1)-Medikamenten wie Exenatid erhielten, nur wenige Wochen nach Beendigung der Therapie ein Rezidiv auf, was die Tatsache herausstellte, dass GLP-1-Medikamente keinen dauerhaften Nutzen bieten. In der Look-AHEAD-Studie erzielten Patienten mit intensiver Intervention hinsichtlich der Lebensgewohnheiten im ersten Jahr eine signifikante Gewichtsreduktion und eine T2D-Remission, später kam es jedoch zu einem T2D-Rezidiv, wahrscheinlich aufgrund einer erneuten Gewichtszunahme. Dr. Laferrere zitierte auch einige Studien, die die Dauerhaftigkeit der T2D-Remission nach einer bariatrischen Chirurgie untersuchten. Die Rezidivrate variierte stark, von 12 % bis 94 %, abhängig von der Anzahl der Nachbeobachtungsjahre nach der Operation. 

Obwohl der genaue Mechanismus eines Rezidivs nicht bekannt ist, stellt der progressive Verlust der β-Zell-Funktion wahrscheinlich einen prädiktiven Faktor dar. Dr. Laferrere zitierte eine ihrer jüngsten Publikationen, die zeigte, dass die Verbesserung der β-Zell-Funktion bei Patienten mit vollständiger Remission im Verlauf der Zeit aufrechterhalten blieb, während sich diese bei Patienten, bei denen ein Rezidiv wahrscheinlich war, nach 2 Jahren verschlechterte. Darüber hinaus war die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs bei denjenigen, die präoperativ Insulin erhalten hatten, bei denen die Diabetesdiagnose länger zurücklag oder die nicht in der Lage waren, eine langfristige Gewichtsreduktion aufrechtzuerhalten, wesentlich höher. Daher bleibt die Frage – können wir ein T2D-Rezidiv verhindern? Dr. Laferrere beendete ihre Sitzung, indem sie dem Publikum versicherte, dass ein T2D-Rezidiv durch eine frühzeitige Intervention, die Aufrechterhaltung angemessener Lebensgewohnheiten und durch Interventionsstrategien zur Erhaltung der β-Zell-Funktion verhindert werden kann.