EAS 2020 — Was sind die bewährten Praktiken zur Sekundärprävention nach akutem Koronarsyndrom?


  • Suresh Palle
  • Conference Reports
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Erkenntnis

  • Patienten, die ein akutes Koronarsyndrom (AKS) erleiden, tragen ein hohes Risiko für wiederkehrende Ereignisse, was eine frühe Umsetzung von optimalen pharmakologischen und nichtpharmakologischen Sekundärpräventionsmaßnahmen erfordert.
  • Dr. K. Koskinas, Schweiz, erörtert die bewährten neuesten Praktiken zur Sekundärprävention bei diesen Patienten mit sehr hohem Risiko.

Wesentliche Höhepunkte

  • Mögliche Interventionen umfassen antithrombotische Behandlung, lipidsenkende Behandlung und die Behandlung von Stoffwechselerkrankungen und Entzündungen.
  • In den jüngsten Richtlinien der European Society of Cardiology (ESC) von 2020 werden nichtpharmakologische Interventionen wie verbesserte Lebensstilfaktoren, kognitive Verhaltensinterventionen und jährliche Grippeimpfung als Empfehlungen der Klasse I aufgeführt.
  • Es besteht eine graduelle Verschiebung hin zu einer individuell zugeschnittenen antithrombotischen Behandlung nach AKS, die durch das ischämische und Blutungsrisiko jedes Patienten definiert wird.
  • Niedrig dosiertes Aspirin bleibt die empfohlene langfristige antithrombotische Behandlung.
  • Eine zusätzliche zweite antithrombozytäre Behandlung für 12 Monate oder sogar länger wird bei Abwesenheit von Kontraindikationen oder übermäßigem Blutungsrisiko empfohlen.
  • Die Anwendung von Prasugrel wird bei Patienten mit AKS ohne ST-Hebung, die eine Progression zu einer perkutanen Koronarintervention zeigen, gegenüber Ticagrelor bevorzugt.
  • Eine 12-monatige duale antithrombozytäre Therapie wird im Allgemeinen für die meisten Patienten empfohlen. Die Dauer kann jedoch auf 3 oder 6 Monate reduziert werden und die Intensität kann bei einigen sorgfältig ausgewählten Patienten von Prasugrel/Ticagrelor auf Clopidogrel deeskaliert werden.
  • Eine längere antithrombotische Behandlung (> 12 Monate; antithrombozytärer/antikoagulanter Wirkstoff plus Aspirin) kann bei einigen Patienten jedoch in Erwägung gezogen werden.
  • Für das Lipidmanagement empfahlen die Richtlinien der ESC/European Atherosclerosis Society von 2019 niedrigere Zielwerte des Low-Density-Lipoprotein-Cholesterins (LDL-C) als die Richtlinien von 2016:
    • sehr hohes Risiko:
    • hohes Risiko:
  • Bei allen AKS-Patienten wird die frühestmögliche Anwendung von hoch dosierten Statinen empfohlen, unabhängig von den initialen LDL-C-Werten.
  • Wenn die LDL-C-Zielwerte nach 4–6 Wochen mit der maximal verträglichen Statindosis nicht erreicht wurden, wird eine Kombination mit Ezetimib empfohlen.
  • Wenn die LDL-C-Zielwerte nach 4–6 Wochen mit einer Statin-plus-Ezetimib-Kombination nicht erreicht werden, wird die zusätzliche Verabreichung von Inhibitoren der Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9 (PCSK9) empfohlen.
  • PCSK9-Inhibitoren sollten bei Patienten mit AKS und LDL-C-Spiegeln, die trotz Statin-plus-Ezetimib-Therapie über den Zielwerten liegen, frühzeitig nach dem Ereignis in Betracht gezogen werden (falls möglich, im Verlauf einer stationären Behandlung).
  • Entzündungshemmende Wirkstoffe haben bei Patienten mit einer bestehenden koronaren Herzerkrankung ebenfalls einen klinischen Nutzen gezeigt.
  • In einer randomisierten Studie mit Patienten mit chronischer koronarer Herzkrankheit betrug die Reduktion des kardiovaskulären Risikos > 30 % mit niedrig dosiertem Colchicin vs. Placebo (HR: 0,69; 95 %-KI: 0,57–0,83; p 
  • In der COLCOT-Studie reduzierte niedrig dosiertes Colchicin vs. Placebo das Risiko für ischämische kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit kürzlich aufgetretenem Myokardinfarkt (MI) signifikant (HR: 0,77; 95 %-KI: 0,61–0,96; p = 0,02).
  • In der CANTOS-Studie reduzierte eine antiinflammatorische Therapie mit Canakinumab vs. Placebo signifikant rezidivierende kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit vorausgegangenem MI und Spiegeln des hochsensitiven C-reaktiven Proteins von > 2 mg/l (HR: 0,85; 95 %-KI: 0,74–0,98; p = 0,021).
  • Anti-inflammatorische Behandlungen werden für die klinische Anwendung noch nicht empfohlen, scheinen aber in Bezug auf die Senkung des Risikos für rezidivierende Ereignisse bei Patienten mit AKS vielversprechend zu sein.