Diabetische Polyneuropathie: Cross-over-Studie testet eine Vielzahl von Optionen gleichzeitig

Hintergrund

Die diabetische Polyneuropathie (Diabetic Peripheral Neuropathic Pain, DPNP) trifft im Laufe des Lebens etwa ein Viertel aller Diabetes-Patienten und ist sehr belastend. Auch die Kosten für das Gesundheitssystem sind hoch und liegen etwa beim 5-fachen dessen von Diabetes-Patienten ohne DPNP. Zur initialen Behandlung empfehlen die meisten Leitlinien Amitriptylin, Duloxetin, Pregabalin oder Gabapentin. Damit wird allerdings bestenfalls eine 50-prozentige Schmerzreduktion bei der Hälfte der Patienten erreicht. Nicht nur die relative Wertigkeit der Monotherapien ist unklar, man weiß auch nicht, ob diese Substanzen miteinander kombiniert werden sollten. In der Studie OPTION-DM sollte die Wirksamkeit und Verträglichkeit verschiedener Kombinationen getestet werden.

Design

Randomisierte, doppel-blinde Crossover-Studie von 50 Wochen Dauer mit 130 DPNP-Patienten an 13 britischen Zentren. Einschlusskriterium war ein mittlerer Wert von mindestens 4 auf der 10-teiligen „daily pain numerical rating scale“ (NRS). Die Patienten erhielten zunächst eine Monotherapie von 6 Wochen Dauer. Wenn der NRS-Wert danach nicht über 3 lag, wurde die Monotherapie fortgesetzt. Die Nicht-Responder bekamen Amitriptylin mit Pregabalin supplementiert (A-P), Pregabalin mit Amitriptylin (P-A), oder Duloxetin mit Pregabalin (D-P) für weitere 10 Wochen. Dabei wurde jeweils auftitriert bis zur maximal vertragenen Dosis (75 mg / Tag für Amitriptylin, 120 mg für Duloxetin und 600 mg für Pregabalin). Beim anschließenden Screening und nach einer Wash-Out-Periode von bis zu 2 Wochen wurde der NRS-Wert erneut bestimmt, und Patienten mit einem Wert ab 4 auf die nächste Kombination randomisiert. Primäres Studienziel war die Differenz beim Durchschnitt des Schmerzwertes während der letzten 7 Tage in jedem Behandlungspfad.

Ergebnisse

• Von den 130 Patienten, die einen der Behandlungspfade begannen, absolvierten 84 zwei Pfade und konnten bezüglich des primären Studienziels berücksichtigt werden.
• Die durchschnittlichen, über 7 Tage gemittelten NRS-Werte nahmen in der Gesamtpopulation von anfänglich 6,6 auf 3,3 in Woche 16 ab.
• Die mittleren Differenzen zwischen den Gruppen betrugen für D-P versus A-P – 0,1 (95%-Konfidenzintervall – 0,5 bis 0,3), für P-A versus A-P – 0,1 (95%-KI 0,5 – 0,3) und für P-A versus D-P 0,0 (95%-KI – 0,4 bis 0,4), was für alle Vergleiche keinen signifikanten Unterschied darstellte.
• Patienten, die eine Kombinationstherapie erhielten, hatten im Durchschnitt eine Schmerzreduktion von 1,0 Einheiten gegenüber 0,2 für jene, die bei der Monotherapie blieben.
• Die Nebenwirkungen entsprachen den Erwartungen mit signifikanten Zunahmen von Benommenheit im P-A-Pfad, Übelkeit unter D-P, und Mundtrockenheit unter A-P.

Klinische Bedeutung

Nach Wissen der Autoren war dies „der größte und längste Direktvergleich in einer Neuropathie-Studie mit Cross-over-Design“. Gezeigt wurde dabei, dass die 3 getesteten Behandlungspfade und Monotherapien eine ähnliche analgetische Wirkstärke besitzen; dass aber die Kombinationsbehandlungen bei guter Verträglichkeit bei Patienten mit suboptimaler Schmerzkontrolle die bessere Option sind.

Finanzierung:  National Institute for Health Research (NIHR) Health Technology Assessment programme.