Diabetes und Fettleber - ein häufiges und „beachtenswertes Doppel“

  • Diabetologe

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Fall der Woche
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Kernbotschaften

Bei jedem Diabetes-Patienten sollten wiederholt die Leberenzym-Werte bestimmt und die Leber sonografisch untersucht werden. Bei auffälligen Befunden können weitere Untersuchungen indiziert sein. Zu achten ist vor allem auf die Entwicklung einer Leberfibrose und Leberzirrhose. Welche Relevanz bei Diabetikern die Leber-Diagnostik hat, verdeutlicht der Diabetologe Dr. Matthias Kaltheuner vom Diabetologikum Leverkusen anhand mehrerer Kasuistiken im Rahmen eines Themenheftes zu Diabetes mellitus und Lebererkrankungen; die Krankengeschichten von zwei Patienten werden hier kurz vorgestellt.

1. Kasuistik: Insulinresistenz bei Diabetes mellitus Typ 2 und Fettleber

In dem einen Fall handelte es sich um eine 60-jährige Frau mit einem seit mindestens 22 Jahren bestehendem Typ-2-Diabetes. Ihr BMI betrug 35,1 kg/m2. Aufgrund einer ausgeprägten Insulinresistenz hatte die Patienten einen hohen Insulinbedarf. 

  • Leber-Befund: mittelgradig verfettet und vergrößert.
  • V444A-Polymorphismus, heterozygot.
  • Arzneimittel-Anamnese: SGLT-2-Hemmer-Therapie wegen Genitalinfektionen beendet, GLP-1-Agonisten Liraglutid und Dulaglutid ohne Wirkung auf den Glukosestoffwechsel. Ursodesoxycholsäure führte zu Übelkeit. 
  • Aktuelle Therapie: Insulin Detemir, 150 E zur Nacht, Insulin Lispro mit 15-10-18 E/BE und Metformin 1000 mg abends; HbA1c 8,3 %. 
  • Therapieversuch mit Semaglutid wegen Übelkeit abgebrochen. 

Diskussion 

Die Erhöhungen der GGT, der GPT und der GOT verlaufen parallel zum HbA1c. Die nicht insulinotropen Medikamente wurden entweder nicht vertragen oder waren wirkungslos. Die Basistherapie mit Bewegung und Gewichtsminderung bleibe der einzige therapeutische Ansatz, so Kaltheuner

2. Kasuistik: Typ-2-Diabetes und Fettleber bei Homozygotie des Il48M-Polymorphismus des PNPLA3-Gens 

Eine weitere Krankengeschichte, die der Diabetologe schildert, ist die einer 56-jährigen Frau mit Typ-2-Diabetes seit elf Jahren, metabolischem Syndrom und deutlicher Leberverfettung (NAFLD) bei leicht erhöhten Werten der GGT und GPT. 

  • Homozygotie des Il48M-Polymorphismus des PNPLA3-Gens sowie eine Heterozygotie des V444A-Polymorphismus des Gens der Gallensalzpumpe BSEP.
  • FibroScan zeigte 07/16 einen Wert von 6,7 kPa und 08/18 einen Wert von 5,4 kPa (beide normal). 
  • Behandlung: anhaltende Motivation zur Verbesserung der Basistherapie, 2014 mit dem DPP-4-I Saxagliptin, seit 2015 mit Dapagliflozin 10 mg und seit 2017 mit zusätzlich Liraglutid (0,8 mg/Tag wegen begrenzter Verträglichkeit.

Diskussion

Die Leberwerte zeigen laut Kaltheuner einen Verlauf passend zum knapp unter sieben liegenden HbA1c und dem Gewicht. Die Therapie erscheine nach klinischer Einschätzung objektiv und subjektiv wirksam. 

Schlussfolgerungen und Empfehlungen

Bei jedem Menschen mit einer Diabetes-Erkrankung sollten laut Kaltheuner Leberenzym-Werte und ein Sonographie-Befund vorliegen und in angepasstem Rhythmus wiederholt werden. Bei Auffälligkeiten seien weitere Untersuchungen zur Differenzialdiagnose in Erwägung zu ziehen. Insbesondere der Übergang zu einer Leberfibrose bzw. -Leberzirrhose sollte frühzeitig erkannt werden; zur Diagnostik sei der FibroScan indiziert. Sonographie und Elastographie seien für die Diagnose der Leberfibrose nicht ausreichend sensitiv; Frühstadien der Leberzirrhose würden oft nicht erkannt. Wichtigste Maßnahme bei NAFLD sei die Gewichtsreduktion. GLP-1-Analoga und SGLT-2-Hemmer wirkten bei der NAFLD evtl. über die Gewichtsabnahme hinaus. 

Genetische Untersuchungen könnten die Patienten mit pathologischen Leber-Befunden vom lebenslangen Verdacht eines übermäßigen Alkoholgenusses befreien und bei der differenzialdiagnostischen Einordnung helfen. Hintergrund dieser Empfehlung: Es werde angenommen, dass ungefähr 50 % der interindividuellen Schwankungen des Leberfettgehalts durch genetische Faktoren bestimmt würden, erklären Dr. Roman Liebe und Dr. Verena Keitel-Anselmino (beide von der Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie des Universitätsklinikums Düsseldorf) in einem aktuellen Beitrag zum genetischen Risiko bei Fettleber. Besondere Bedeutung hätten die Risikovarianten in den Genen PNPLA3 (Patatin-ähnliches Phospholipase-Domänen-haltiges Protein 3), TM6SF2 (Transmembran 6-Superfamilie 2), MBOAT7 (membrangebundenes O-Acyltransferase-Domänen-haltiges Protein 7), GCKR (Glukokinaseregulator) und HSD17B13 (Hydroxysteroid 17-Betadehydrogenase 13). Das durch diese Varianten vermittelte Risiko für eine Steatose, Steatohepatitis, Leberzirrhose und Leberkarzinom wirkt den beiden Düsseldorfer Hepatologen zufolge additiv. Der Effekt der Risikogenvarianten auf den Metabolismus nehme mit steigendem Körpergewicht zu.