DGHO 2019 – Debatte: Sollen Lungenkrebs-Patienten nach der PACIFIC-Studie noch operiert werden?


  • Michael Simm
  • Konferenzberichte Onkologie
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Kernbotschaften

Die beeindruckende Steigerung der Überlebensraten in der PACIFIC-Studie haben eine Diskussion ausgelöst, ob Patienten mit einem Lungenkarzinom des Stadiums III überhaupt noch operiert werden sollten. Auf einer Pro- und Kontra-Sitzung auf der Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaften für Hämatologie und Onkologie (DGHO) in Berlin standen sich Stefan Welter (Lungenklinik Hemer) und Stefan Rieken (Göttingen) mit ihrer Interpretation der Datenlage gegenüber.

Hintergrund

Eine Chemoradiotherapie mit Durvalumab hat bei Patienten mit „nicht-resektablem“ nicht-kleinzelligem Lungenkrebs in Stadium 3 eine Verbesserung des Gesamtüberlebens nach 2 Jahren um 10,7 Prozentpunkte gegenüber der Kontrollgruppe ohne Durvalumab ergeben. Das progressionsfreie Überleben nach 2 Jahren lag bei 49,5 %. Dies hat – so Welter – zu einem regelrechten Hype geführt. Manche Diskutanten würden die Immuntherapie mit Durvalumab zu Lösung aller Behandlungsprobleme bei Stadium III-Lungenkarzinomen verklären und die Chirurgie als überflüssig darstellen – und zwar auch bei eigentlich operablen Tumoren im Stadium IIIA.

Für die Operation (Stefan Welter)

  • Bei der Definition der Inoperabilität waren bei der PACIFC-Studie Tumorchirurgen nicht beteiligt. Die Randomisierung erfolgte laut Studienprotokoll nach definitiver, nicht-operativer Therapie.
  • Unter den sehr heterogenen Tumoren der Klassen IIIA und III3 sind die meisten potentiell operabel und unter bestimmten Voraussetzungen auch mit kurativem Therapieziel. „Die Chirurgie bleibt die Maßnahme der ersten Wahl zur lokalen Kontrolle, im multimodalen Therapiesetting im Stadium III.“
  • Nach einer vollständigen Resektion im Stadium IIIA (N2) entwickelten langfristig 51 % der Patienten ein Tumorrezidiv (Cho S, Eur J Cardiothorac Surg. 2018). Bei PACIFIC sind aktuell 45,9 % sekundär progredient oder verstorben. Die Überlebensrate nach dem Rezidiv betrug in obiger Studie nach einem Jahr 91 % und nach 3 Jahren 55 % (Pacific: 1J-ÜL 83 %, 2J-ÜL 66%).
  • Allerdings: Erfolgt zuvor eine definitive Strahlentherapie, so führt dies zu ausgeprägten Gewebeschäden, welche die Operation schwierig und komplikationsträchtig machen. „Die umgekehrte Sequenz – erst OP, später CTx/RTx – wäre günstiger“.

Gegen die Operation (Stefan Rieken)

  • Die Einstufung der Patienten in der PACIFIC-Studie als „inoperabel“ sollte anhand der aktuellen Version des Staging Manual in Thoracic Oncology der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Lungenkrebs, durch ein interdisziplinäres Tumorboard geschehen. De facto ist aber unklar, wie Inoperabilität definiert wurde. Aber die Forderung, dass man bei einer Studie mit 235 Zentren in 26 Ländern einen Konsens finden würde, was „inoperabel“ ist, scheint unrealistisch.
  • In der S3-Leitlinie der AWMF wird die Operabilität in Abhängigkeit vom Stadium diskutiert. Im Stadium IIIA wird bei NO-1 operiert, ab N2 wird radiosystemtherapiert. In den Stadien IIIB/C erfolgt keine Operation.
  • In der Subgruppenanalyse haben Patienten im Stadium IIIA in der PACIFIC-Studie am meisten profitiert.
  • Eine Metaanalyse zum Vergleich einer definitiven Radiochemotherapie gegenüber Operationen mit multimodaler Behandlung ergab eine Überlegenheit der Radiochemotherapie (Pöttgen C, Oncotarget. 2017). Die ESPATUE-Studie ergab keine signifikanten Unterschiede, auch nicht die EORTC 08941-Studie, oder die INT 0139-Studie, bei der 8 % der für resektabel erklärten Patienten an den Folgen der OP gestorben waren.
  • „Es gibt keine Daten aus prospektiven, randomisierten Studien, die einen globalen Vorteil der OP für Patienten im heterogenen Stadium III nachweisen. Standard ist hier die simultane Radiochemotherapie mit konsolidierender Durvalumab-Therapie.“