Der Schein kann nunmal trügen

  • DGNeurologie

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Fall der Woche
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Kernbotschaften

Meningismus, Fieber und erhöhte Entzündungsparameter sind typische Hinweise einer bakteriellen Meningitis. Allerdings kann sich dahinter auch eine andere Erkrankung verbergen, wie die Krankheitsgeschichte eines 40-jährigen Mannes zeigt, über den Dr. Stefanie Michel (Klinik für Neurochirurgie, Alfred Krupp Krankenhaus Essen) und ihre Kollegen berichten.

Der Patient und seine Geschichte 

Der 40-jährige Mann kommt wegen Kopf- und Rückenschmerzen in die Notfallambulanz. Von der Hausärztin erfuhren die Ärzte, dass er sich vor etwa vier Wochen mit Kopf- und Gliederschmerzen und febrilen Temperaturen erstmals bei ihr vorgestellt hatte. Die Verdachtsdiagnose lautete grippaler Infekt; im weiteren Verlauf entwickelte der Mann subfebrile Temperaturen und klagte über Nackenverspannungen; die Laboruntersuchung lieferte keine Hinweise auf einen systemischen Infekt; ein Meningismus habe nicht bestanden. Eine Besserung trat in den folgenden Tagen nicht ein; der Allgemeinzustand habe sich laut der Hausärztin sogar verschlechtert; zudem habe der Patient sich in der Praxis erbrochen. Wegen des Verdachts auf eine bakterielle Meningitis wurde der Mann in die Klinik eingewiesen.

Die Befunde

  • Somnolenter Patient, zu Person und Ort orientiert, zu den Umständen desorientiert und psychomotorisch deutlich verlangsamt. 
  • Keine Hirnnervenausfälle, keine Paresen, keine Sensibilitätsstörungen, seitengleich vorhandene „mittellebhafte“ Muskeleigenreflexe, keine Pyramidenbahnzeichen, eindeutiger Meningismus.
  • Erhöhte Körpertemperatur (38,5°C), Leukozytose (23,62/nl [Norm: 4–10/nl]), normales CRP (0,2 mg/l, Norm:
  • Eine aufgrund einer Vigilanzminderung vor der Lumbalpunktion durchgeführte Computertomografie ergab eine mittelliniennahe, hypodense zystische Raumforderung mit Spiegelbildung. Der Inhalt dieser Raumforderung war den Autoren zufolge typisch für einen Fettdebris; zudem Einbruch dieses Materials in das Ventrikelsystem und deutliche Ventrikelsystemdilatation; außerdem Fett im Subarachnoidalraum. Insgesamt sprachen die Befunde für eine rupturierte Epidermoidzyste.

Die Therapie 

Aufgrund einer raschen weiteren Vigilanzminderung erhielt der Patient zunächst eine externe Ventrikeldrainage; intraoperativ habe sich der Verdacht auf eine Epidermoidzyste erhärtet; die Untersuchung des entfernten Gewebes bestätigte die Verdachtsdiagnose einer Epidermoidzyste. Zehn Wochen nach der Aufnahme in die neurochirurgische Klinik konnte der Mann in eine neurologische Rehabilitationsklinik verlegt werden. Bei der Entlassung soll er wach und orientiert, aber psychomotorisch verlangsamt gewesen sein.

Schlussfolgerungen und Empfehlungen

Die Ruptur der intrakraniellen Zyste könnte durch eine Zunahme des intrakraniellen Drucks infolge körperlicher Anstrengung verursacht worden sein, vermuten Michel und ihre Kollegen. Denn am Abend vor der klinischen Verschlechterung und der nachfolgenden Krankenhausvorstellung hatte sich der Mann körperlich stark belastet. 

Bei Epidermoidzysten handelt es sich um gutartige kongenitale Raumforderungen, die am häufigsten im Kopf-Hals-Bereich vorkommen. Männer scheinen nach Angaben der Autoren häufiger betroffen zu sein als Frauen. Meist sei das Vorkommen sporadisch. Eine maligne Transformation der Zyste sei selten.

Die Fallgeschichte zeige, dass nicht jeder Patient mit Meningismus, Fieber und erhöhten Infektwerten eine bakterielle Meningitis habe, schreiben die Autoren. Eine rupturierte Epidermoidzyste sei eine sehr zwar seltene, aber ernst zu nehmende Differenzialdiagnose bei Meningismus. Diagnostisches Verfahren der Wahl sei die MRT; im Notfall könne auch eine CT wegweisend sein. Bei rechtzeitiger Diagnose und sowohl operativer als auch unmittelbar nachfolgender konservativer Therapie sei das klinische Ergebnis gut.