COVID-19 und HIV – Beispiele für die beste Praxis von medizinischen Fachkräften auf der ganzen Welt


  • Ana ŠARIĆ
  • Medical News
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Was sind die Herausforderungen, die sich infolge des COVID-19-Ausbruchs ergeben haben, und wie werden sie von den medizinischen Fachkräften mit direktem Patientenkontakt bewältigt? Welche innovativen Ansätze und Praktiken können langfristig für die Zukunft beibehalten werden?

Die International AIDS Society sammelte Rückmeldungen und Informationen zu Pionierarbeit von Experten an vorderster Front in Reaktion auf COVID-19 und über deren Auswirkung auf HIV-positive Personen (PLWHIV). In einer Reihe von Webinaren diskutierten und teilten Experten aus Ländern in verschiedenen Stadien der Pandemie, was sie gelernt haben, darunter Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen. Einige der durchgeführten Schritte können möglicherweise bei der Umgestaltung der zukünftigen Praxis helfen, mit einer mehr patientenorientierten Versorgung und weniger Belastung für das Gesundheitssystem. 

Univadis fasst diesen Austausch zusammen:

Prof. Monica Gandhi schlüsselte die potenziellen Auswirkungen von HIV auf die Ergebnisse von COVID-19 auf:

Die schlechtesten Ergebnisse können aufgrund von Folgendem angenommen werden:

  • Die Distanzierung von Kliniken.
  • Eine Immunsuppression, die das Ansprechen auf SARS-CoV-2 verstärken kann.
  • Andere Komorbiditäten bei PLWHIV könnten COVID-19-bedingte Ergebnisse verschlechtern.

Bessere Ergebnisse werden ebenfalls vermutet:

  • Da HIV Entzündungsreaktionen moduliert, kann eine geringere Entzündung den Zytokinsturm und die Schwere einer COVID-19-Erkrankung abschwächen.
  • Manche HIV-Medikamente wirken schützend vor COVID-19: Die phosphorylierten Formen von Tenofovirdisoproxilfumarat (TDF) können eine Wirkung gegen die RNA-Polymerase aufweisen, wodurch HIV-Infizierte unter Tenofovir-Therapie möglicherweise weniger anfällig für COVID-19 sind. In Spanien wurde eine klinische Studie mit medizinischen Fachkräften gestartet, um diese Möglichkeit zu erforschen (Emtricitabine/tenofovir disoproxil Randomized Clinical Trial for the Prevention of SARS-CoV-2 Infection (COVID-19) in Healthcare Personnel (EPICOS) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04334928
  • Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) weist möglicherweise eine Aktivität gegen SARS-CoV-2 auf. Eine klinische Studie war ohne Erfolg. Sie war jedoch zu klein und die späte Verabreichung von LPV/r lässt unklar, ob es eine schützende Wirkung zeigt.

Es gibt zum ersten Mal eine noch nie dagewesene Richtlinie, die Menschen von den Kliniken fernzuhalten, und die Menschen haben selbst Angst, in die Klinik zu kommen. Es wurden mehrere Schritte durchgeführt, um die Versorgung während der Distanzierungsmaßnahmen zu optimieren.

1. Schutz und Unterstützung für Patienten – sowohl vor Infektionen als auch bei Angst

Für HIV-Patienten war eine der Hauptschwierigkeiten, während der Sperre eine Klinik zu finden, da die meisten Kliniken sich nur um COVID-19-Patienten kümmerten.

In Italien waren ambulante Kliniken ab dem ersten Tag der Epidemie nicht mehr erreichbar und geschlossen. Eine spezielle Apotheke musste auch geschlossen werden. In Fällen, in denen die Kliniken immer noch offen waren, brachen einige Patienten ihre Therapie ab, weil sie Angst davor hatten, das Krankenhaus/die Ambulanz aufzusuchen. Patienten, die aus anderen Regionen des Landes stammen, konnten seit der Schließung nicht zum Auffüllen ihrer Medikamentenvorräte vorbeikommen.

Das Chelsea and Westminster Hospital in London (ein über das gesamte London verteilter Komplex aus 7 ambulanten Kliniken, der 10.000 PLWHIV betreut und auch die laufende Versorgung von stationären Patienten für Nord-West-London übernimmt, einschließlich einer Tagesklinik für Chemotherapie, die HIV- und Onkologiepatienten versorgt) organisierte sich innerhalb einer Woche zu einer virtuellen Klinik um, die nach der Schließung nur Telefonanrufe entgegennahm, mit Ausnahme der Klinik in der 56 Dean Street, wo sich einige übrig gebliebene Ärzte HIV-Patienten widmeten, die persönlich versorgt werden mussten. Die meisten Fachkräfte wurden auf eine COVID-19-Station versetzt und führten somit zwei Tätigkeiten gleichzeitig aus. Eine der Kliniken wurde komplett in ein COVID-19-Testzentrum umgewandelt. Stationäre HIV-Patienten wurden in einen anderen sauberen Bereich im benachbarten Gebäude verlegt.

In den USA entwickelte sich New York zum Zentrum der Epidemie, und der am häufigsten vorliegende Risikofaktor für COVID-19 scheint Adipositas zu sein. Obdachlose Menschen haben Probleme, geschützte Zufluchtsorte zu finden. In San Francisco wurde ein Ausbruch in einer Unterkunft gemeldet. Trotzdem wurde San Francisco im Vergleich zu New York interessanterweise verschont, obwohl es dicht bevölkert ist (bis zum 20. April 2020 wurden 11.254 getestete Fälle, 1.216 positive Fälle und 20 Todesfälle gemeldet). Als am 5. März die erste Übertragung in der Gemeinde gemeldet wurde, schlossen alle großen Technologieunternehmen schon vor den offiziellen Schutzrichtlinien vom 16. März. Die öffentlich finanzierte Klinik Ward 86 veränderte ihre Betreuung weg von persönlichen Besuchen hin zu Telefonberatungen. Die Patienten wollten von sich aus nicht in die Klinik kommen. Einige Fachkräfte, die HIV-Patienten betreuten, wurden in Antwort auf COVID-19 abgezogen und zu einem Team zur Identifizierung von COVID-19 umfunktioniert. Jeden Morgen bespricht ein multidisziplinäres Team die Patienten, die Behandlung und die Studien. Der Rest des Tages wird mit dem Ausschluss von COVID-19-Verdachtsfällen verbracht.

Südafrika: Entschärfende Faktoren waren eine frühe Ausgangssperre und eine junge Population (5 % der Population ist > 65 Jahre alt). Verschärfende Faktoren waren eine hohe HIV-Prävalenz (13 %) mit 7,7 Millionen positiven Personen, von denen lediglich 54 % durch eine antiretrovirale Therapie (ART) virussupprimiert sind, und eine hohe Inzidenz von Tuberkulose sowie eine hohe Prävalenz von Adipositas (28 %) und Typ-2-Diabetes (6 %–12 %) bei Erwachsenen. Eine Distanzierung ist in den überbevölkerten Gemeinden und überfüllten öffentlichen Verkehrsmitteln schwierig. Krankenhäuser wurden in COVID-19-Testeinrichtungen und COVID-19-Stationen umgewandelt.

Kenia: Die von der Regierung als Antwort auf COVID-19 durchgesetzten Maßnahmen waren ein Verbot für gesellschaftliche Versammlungen, obligatorisches Tragen von Masken in der Öffentlichkeit, Quarantänezentren im ganzen Land, eine Ausgangssperre von 19.00 Uhr bis 5.00 Uhr und ein eingeschränkter Zugang zu den „infizierten“ Umgebungsbezirken. Die HIV-Prävalenz von 4,9 % und die Gesamtpopulation von 47,5 Millionen liegt den 1,3 Millionen Erwachsenen unter ART zugrunde.

Zur Unterstützung der Patienten durchgeführte Gegenmaßnahmen:

Italien: Alle Patienten, bei denen vor der Epidemie HIV diagnostiziert wurde, wurden telefonisch nachbetreut, um die Ergebnisse der Untersuchungen zu besprechen, während durch eine WhatsApp-Verbindung mit den Patienten eine kontinuierliche Unterstützung etabliert wurde. Eine virtuelle Ambulanz wird ebenfalls angedacht.

Vereinigtes Königreich: Neben virtueller Klinik-Dienste haben alle Kliniken Lieferdienste von den Apotheken zu den Patienten eingerichtet. Die Dienstleistung des Nach-Hause-Lieferns bestand bereits vor der Epidemie, jedoch nur in entlegene Gebiete. HIV-Heimtests werden empfohlen.

In China konnten Patienten ihren Vorrat an ARV beim nächstgelegenen Zentrum für Krankheitskontrolle und Prävention (CDC) auffüllen. Außerdem lieferten Ärzte direkt an Patienten und in ländliche Gebiete oder der Versand erfolgte über einen Express-Postservice.

USA: Pflegekräfte und Sozialarbeiter unterstützen Patienten telefonisch. Patienten ohne Telefon wurde eines durch Spenden zur Verfügung gestellt, sodass sie erreichbar waren. Eine virtuelle Bürgerversammlung wurde organisiert: „COVID-19 und leben mit HIV“. Bei dieser wurden Informationen über das Abschließen von Versicherungen, eine 3-monatige Weiterversorgung mit ART und über noch zugängliche Dienstleistungen bereitgestellt.

Südafrika, Kapstadt: Zur Minimierung des Kontakts mit dem Gesundheitssektor plädierte die Southern African HIV Clinical Society für einen 6-monatigen Vorrat an ART für klinisch stabile HIV+ Personen. Nur Patienten mit unkontrollierter Infektion oder einer Erkrankung, die eine Überwachung erfordert, wurde kein 6-monatiger Vorrat zur Verfügung gestellt.   

Südafrika, Khayelitsha: Die Abänderung weg von persönlicher Unterstützung hin zu telefonischer Beratung, durch soziale Medien und mithilfe von Broschüren wurde eingeführt. Ebenso eine längere Versorgung für bis zu 6 Monate mit ART und bis zu 4 Monate mit PrEP (falls der Anwender bereits zuvor PrEP erhielt). Ein positiver Nebeneffekt der sozialen Distanzierung ist, dass die Einrichtungen der Primärversorgung von Patienten zur Verfügung stehen, die notwendige Pflege und Behandlung benötigen. Um Besprechungen so sicher wie möglich abzuhalten, wurden Gruppenbesprechungen nacheinander und mit dem Tragen von Masken organisiert. Orale HIV-Selbsttests werden begünstigt. Falls der Test positiv ausfällt, wird der Patient in die Gemeinschaft eingeführt, behandelt und mit dem gleichen Verfahren nachbeobachtet, jedoch per Beratung am Telefon oder aus der Ferne. Es wurden mehrere ART-Lieferdienstleistungsmodelle für die Patienten eingeführt.

Kenia: Medikamentenvorräte für 4 Monate wurden zusammen mit zusätzlichen Lieferungen aus Übersee sichergestellt. Zudem tägliche zeitlich voneinander getrennte Termine für HIV-Patienten und mehrfach pro Monat stattfindende Ausgaben von ART, PrEP und anderen Präventivmitteln wie Kondomen. Da sie Angst vor der dem Besuch einer Klinik haben, erhalten schwangere Frauen besondere Aufmerksamkeit, um eine vertikale Übertragung zu verhindern. Die Bereitstellung der Dienstleistungen an die Hauptbevölkerung wird durch Kleintransporter organisiert. Selbsttests werden gefördert.

2. Spezielle Herausforderungen

In China wurden Fälle von Pneumocystis-Pneumonie (PCP) bei HIV-Patienten berichtet, die mit COVID-19 fehldiagnostiziert wurden. Die Patienten gaben ihren HIV-Status nicht an, und da die Genauigkeit der PCR gering war, wurde ein CT-Scan zur Diagnose eingesetzt und die Patienten in denselben stationären Patientenzimmern behandelt, wie COVID-19-Patienten. Aus diesem Grund besteht die Notwendigkeit, Patienten als zusätzliches Ausschlusskriterium auf HIV zu screenen.

In Südafrika stellen die hohe Prävalenz von HIV und erhebliche Inzidenzen von TB eine Herausforderung dar. Sich ähnlich darstellende Röntgenaufnahmen des Brustkorbs von HIV-positiven Patienten mit TB-Koinfektionen (SARS-CoV-2-negativ) und von HIV-negativen, jedoch SARS-CoV-2-positiven Patienten bedingten, dass alle auf COVID-19 untersuchten Patienten auf HIV getestet werden. HIV+ Patienten erhalten eine breitere Differenzialdiagnose für eine pulmonale Symptomatik (in Betracht gezogen werden PCP, pulmonale TB mit Infiltration der unteren Lungenabschnitte und pulmonale Kryptokokkeninfektion). Patienten mit einer Differenzialdiagnose werden in separaten Überwachungsstationen behandelt, bis die Ergebnisse verfügbar sind. Wenn ein Patient sowohl mit HIV als auch mit SARS-CoV-2 infiziert ist, jedoch noch keine ART-Behandlung erhält, wird diese geplantermaßen 2 Wochen nach der COVID-19-Diagnose und der klinischen Stabilisierung eingeleitet.

In Khayelitsha, Südafrika, bestehen weitere Schritte und Dienstleistungen darin, die Familienplanung mit lang wirksamen reversiblen Kontrazeptiva, Grippeimpfungen und TB-Präventivtherapien einzuführen. Das Adherence Club Model wird bereits angewendet, bei dem Gruppen aus 15 stabilen und supprimierten Patienten von einem Betreuer alle 2 Monate eine vorher abgepackte ART erhalten und jährlich 2 Klinikbesuche durchführen.

In Kenia besteht die Bevölkerungsgruppe mit dem Hauptrisiko aus HIV-positiven Patienten, die nicht behandelt werden – immungeschwächt und daher möglicherweise anfälliger gegenüber COVID-19. Diese Population erlebt eine unverhältnismäßige Belastung durch Armut, Marginalisierung und Stigmatisierung. Zudem besteht ein Mangel an persönlicher Schutzausrüstung (PPE). Spendensammlungen, WhatsApp-Plattformen und Zoom-Besprechungen werden genutzt, um diesen Herausforderungen zu begegnen. Mobile Dienstleistungen und Dienste für eine medikamentenunterstützte Behandlung (MAT) von Personen, die Drogen injizieren, werden bereitgestellt.

3. Zusammenarbeit mit Gesellschaften und Gemeinden

Die EACS und die BHIVA gaben Erklärungen zum Risiko von PLWHIV für COVID-19 heraus, während die Webseite zu Arzneimittel-Wechselwirkungen der University of Liverpool detaillierte Empfehlungen für PLWHIV veröffentlichte. (https://www.covid19-druginteractions.org/)

https://prepster.info/covid/ richtete einen speziellen Bereich zu COVID-19 und einer laufenden spanischen Studie zur Wirkung von PrEP auf COVID-19 ein.  

4. Vorbereitung auf die nächste Phase und zu unternehmende Schritte

Nur nach sorgfältiger Beurteilung der Folgen des Sperrzeitraums wird es möglich sein, herauszufinden, was hätte anders gemacht werden können. Einige der Maßnahmen könnten auch nach der Sperre langfristig umgesetzt werden, da sie die Gesundheitsdienstleistungen und zukünftige Einsparungen optimieren könnten.

Dr. Marta Boffito warf einige Fragen auf, die noch beantwortet werden müssen:

  • Sollten die Kliniken weiterhin virtuell bleiben und ist die Auslieferung ausreichend? Wie viel kann durch HIV-Heimtests eingespart werden?
  • Haben sich die Patienten ohne kontinuierliche persönliche Behandlung unwohl gefühlt und müssen sie für Lebertests in die Klinik kommen? Gab es aufgrund der chronischen Behandlung eine Toxizität?