COVID-19: Empfehlungen der Intensivmediziner veröffentlicht

  • Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Medizinische Nachrichten
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Kernbotschaften

Aufgrund der COVID-19-Pandemie geht die Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) von einer weiteren Zunahme der intensivpflichtigen Patienten aus. Unter Federführung der DGIIN haben Experten mehrerer Fachgesellschaften Empfehlungen zur intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19 veröffentlicht.

„Die Verbreitung des Virus SARS-CoV-2 entwickelt sich derzeit sehr dynamisch. Wir gehen fest davon aus, dass dies zu einem weiteren Anstieg an Intensivpatienten führt“, sagt Professor Dr. med. Stefan Kluge, Vorstandsmitglied der DGIIN und Direktor der Klinik für Intensivmedizin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. „Es ist uns wichtig, den Kliniken vor Ort in einem kompakten Paper Empfehlungen zum Umgang mit COVID-19-Patienten zur Verfügung zu stellen, die eine intensivmedizinische Behandlung brauchen." Hier die Empfehlungen in gekürzter Form:

  • Grundsätzlich empfiehlt die Fachgesellschaft, dass sich multidisziplinäre Teams in den jeweiligen Kliniken mit dem Thema befassen sollten. Dazu sollten in jedem Fall Intensivmediziner, Pflegekräfte, Infektiologen und Krankenhaushygieniker gehören. Essenziell seien eine konsequente Umsetzung der Basishygiene (einschließlich der Händehygiene) sowie der Personalschutzmaßnahmen.
  • Zur Aufnahme auf die Intensivstation führt meist Atemnot mit erhöhter Atemfrequenz (>30/min), dabei steht eine Hypoxämie im Vordergrund. Oft zeigen sich dann radiologisch bereits pulmonale Infiltrate. Mögliche Verlaufsformen sind die Entwicklung eines ARDS sowie, bisher eher seltener, eine bakterielle Koinfektion mit septischem Schock. Weitere beschriebene Komplikationen sind zudem Rhythmusstörungen, eine myokardiale Schädigung sowie ein akutes Nierenversagen. 
  • Der Nachweis des SARS-CoV‑2 erfolgt aus einem tiefen Rachenabstrich oder aus Rachenspülwasser mittels PCR. Bei negativem Testergebnis und dringendem klinischem Verdacht sollte eine zweite Probe getestet werden. Bei Patienten im späteren Verlauf der Erkrankung (Pneumonie, ARDS) kann der Rachenabstrich bereits wieder virenfrei sein, während noch infektiöse Viruslast in den unteren Atemwegen besteht, sodass die Gewinnung von Tracheobronchialsekret hilfreich ist.
  • Laborchemisch zeigt sich häufig (ca. 80%) eine Lymphopenie, bei einem Drittel der Patienten mit Leukopenie. Die meisten Patienten haben einen normalen Prokalzitoninwert, bei deutlich erhöhten Werten muss an eine bakterielle Superinfektion gedacht werden. Das CRP ist häufig erhöht, dabei scheinen sehr hohe Werte mit einer schlechteren Prognose zu korrelieren. Eine Thrombozytopenie, LDH-Wert- oder D‑Dimer-Wert-Erhöhung haben ca. 40% der Patienten. Nach den bisherigen Erfahrungen deuten steigende Werte (insbesondere >400IU/ml) der unspezifisch erhöhten LDH auf einen schwereren Verlauf hin. 
  • Aufgrund des Risikos für Mitarbeiter und Patienten sollte eine CT bei Intensivpatienten nur bei therapeutischer Konsequenz durchgeführt werden.
  • Die Patienten sollten vorzugsweise einzeln in einem Isolierzimmer, idealerweise mit Schleuse/Vorraum untergebracht werden. Zugang zum Patienten erfolgt nur durch für die Versorgung von COVID-19-Patienten geschultes Personals, das möglichst von der Versorgung anderer Patienten freigestellt wird. Dabei ist die Zahl der Personen, die das Zimmer betreten, auf ein Minimum zu reduzieren. 
  • Für eine spezifische antivirale Therapie liegen bislang noch keine ausreichenden Daten vor. Es gibt Therapieversuche mit mehreren Substanzen. Therapieversuche sollten, wenn möglich, im Rahmen von „Compassionate-Use“-Programmen oder Studienprotokollen durchgeführt werden.
  • Steroide sollten bei ARDS in keinem Fall routinemäßig gegeben werden. Ausnahme ist die niedrig dosierte Hydrokortisontherapie bei septischem Schock ohne Ansprechen auf Flüssigkeits- und Vasopressortherapie über einen Zeitraum von mehr als einer Stunde.
  • Grundsätzlich sollte bei Beginn der Behandlung auf der Intensivstation und bei einer Verschlechterung des Patienten die Abnahme von mindestens 2 (sowohl aerobe als auch anaerobe) Blutkultursets erfolgen. Bei Verdacht auf eine Koinfektion sollte eine kalkulierte antibiotische Therapie frühzeitig initiiert werden. Eine prophylaktische Antibiotikagabe wird nicht empfohlen.
  • Eine Flüssigkeitstherapie sollte, insbesondere bei Fehlen von Schock oder Gewebeminderperfusion, zurückhaltend erfolgen. Bei einer Flüssigkeitsüberladung kommt es zu einer Verschlechterung der Oxygenierung. Ziel ist es, eine adäquate Oxygenierung sicherzustellen; empfohlen wird eine SpO2 ≥90
  • In jedem Fall müssen ein kontinuierliches Monitoring und eine ständige Intubationsbereitschaft sichergestellt sein. Prozeduren an den Atemwegen (Intubation, Bronchoskopie, offenes Absaugen, manuelle Beatmung, Tracheotomie) sollten nur bei absoluter Notwendigkeit mit entsprechenden Schutzmaßnahmen (inkl. FFP2/FFP3-Maske und Schutzbrille) durchgeführt werden. Bei invasiver Beatmung sollte eine geschlossene Absaugung verwendet werden.

„Mit Blick auf die steigende Anzahl der Patienten haben wir uns auch mit der Verfügbarkeit der Intensivbetten beschäftigt“, so Professor Dr. med. Christian Karagiannidis, Präsident elect der DGIIN und leitender Oberarzt an der Lungenklinik Köln-Merheim. In Kürze werden das ARDS-Netzwerk (Acute Respiratory Distress Syndrome-Netzwerk), das sich mit akutem Lungenversagen beschäftigt, und die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) gemeinsam mit dem RKI eine Webseite freischalten, auf der Kliniken alle freien Intensivkapazitäten melden sollen. Derzeit können Kliniken vorhandene Kapazitäten im Melderegister des ARDS-Netzwerkes angeben.