COVID-19: Bluthochdruck, Nieren und eine unterschätzte Sterberate


  • Dr. med. Thomas Kron
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Kernbotschaften

Laut der Deutschen Hochdruckliga gibt es aktuell keine Evidenz dafür, dass Bluthochdruck-Patienten ohne schwere Endorganschäden wegen der COVID-19-Pandemie besonders geschützt werden müssten, wenn der Blutdruck gut eingestellt ist. Einer Untersuchung der Charité  zufolge sind in der norditalienischen Gemeinde Nembro allein im März 2020 mehr Einwohner gestorben als im gesamten vergangenen Jahr. Nur rund die Hälfte der im Frühjahr gestorbenen Menschen waren jedoch als COVID-19-Todesfälle gemeldet. Die Studie unterstreicht, dass die gesundheitlichen Auswirkungen der Pandemie deutlich über die offiziellen COVID-19-Sterbezahlen hinausgehen können.  Laut einer aktuellen Publikation kann mit drei einfachen Nierenparametern der Verlauf einer COVID-19-Erkrankung vorhergesagt werden. Die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie e.V. (DGfN) macht sich dafür stark, die drei Nierenwerte in die COVID-19-Basisdiagnostik aufzunehmen, sobald sie validiert sind.

Bluthochdruck wirklich ein Risikofaktor?

An die Deutsche Hochdruckliga wird nach eigenen Angaben zunehmend die Frage herangetragen, inwieweit eine bestehende Hypertonie das Risiko für eine Infektion mit SARS-CoV-2 und einen schwerwiegenden Verlauf einer COVID-19-Erkrankung erhöhe. Laut der „European Society of Hypertension“ (ESH) gebe es derzeit keine Evidenz dafür, heißt es dazu in einer Mitteilung der Hochdruckliga; die derzeit verfügbaren Daten zeigten einen Anteil von Hypertonikern unter COVID-19-Patienten von 15-40% auf (je nach Studie). Diese Rate entspreche in etwa dem Anteil der Menschen mit Hypertonie in der Allgemeinbevölkerung (ca. 30%). Das deute darauf hin, dass Bluthochdruck per se das Infektionsrisiko nicht erhöhe.

Gleiches gelte für die Frage, ob Bluthochdruck das Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf von COVID-19 aggraviere. Auf dem ersten Blick sehe es so aus, da bei vielen Patienten mit schweren Verläufen der neuartigen Infektionskrankheit anamnestisch ein Bluthochdruck erhoben wurde. Deshalb wurde Hypertonie schon frühzeitig nach dem Ausbruch der Pandemie als Risikofaktor gelistet. Problem bei dieser Einstufung sei allerdings, dass Bluthochdruck eng mit dem Alter assoziiert ist. Es ist außerdem bekannt, dass vor allem ältere COVID-19-Patienten einen schweren Krankheitsverlauf haben. Insofern sei es nicht verwunderlich, dass die Rate an vorliegenden Bluthochdruck-Erkrankungen bei diesen, in der Regel älteren Patienten mit schweren COVID-19-Verläufen ebenfalls hoch sei. Zum jetzigen Zeitpunkt bestehe abschließend keine Klarheit darüber, ob es eine direkte Assoziation zwischen Bluthochdruck und schweren Krankheitsverläufen gebe oder ob das Alter als „Confounder“ diesen Zusammenhang maßgeblich herstelle.

Sterberate in der Lombardei noch höher als angenommen

Die Lombardei in Norditalien gehört zu den am schwersten von der Coronavirus-Pandemie betroffenen Regionen in Europa. Trotz der hohen offiziellen COVID-19-Sterbezahlen zum Höhepunkt der Infektionswelle entstand vor Ort der Eindruck, dass diese Zahlen die beobachtete Belastung des Gesundheitssystems nicht vollständig erklären konnten. So auch in Nembro, einer Gemeinde mit rund 11.500 Einwohnern in der Provinz Bergamo. Um die tatsächlichen Auswirkungen der Pandemie auf das dortige Gesundheitssystem besser zu quantifizieren, hat ein Team unter Leitung von Prof. Dr. Dr. Tobias Kurth, Direktor des Instituts für Public Health (IPH) der Charité, die lokale Sterblichkeit unabhängig von der Todesursache untersucht. Das Ergebnis der in Zusammenarbeit mit dem Mailänder Centro Medico Santagostino entstandenen Studie: Während des stärksten Infektionsgeschehens im Frühjahr 2020 starben noch einmal genau so viele Menschen wie bekanntermaßen im Zusammenhang mit dem Virus gestorben waren.

Für die präzise epidemiologische Berechnung der ursachenunabhängigen Sterberate – der sogenannten Gesamtsterblichkeit – nutzten die Wissenschaftler Daten aus dem Zeitraum zwischen Anfang 2012 und Mitte April 2020, die aus mehreren Quellen stammten: dem Italienischen Statistikamt (ISTAT), dem Einwohnermeldeamt von Nembro sowie dem COVID-19-Dashboard der Lombardei. 

Der statistischen Analyse zufolge waren in den letzten Jahren in der Gemeinde für gewöhnlich etwas mehr als 100 Menschen gestorben. Beispielsweise gab es in den Jahren 2018 und 2019 insgesamt jeweils 128 bzw. 121 Todesfälle. Dagegen starben in den dreieinhalb Monaten zwischen dem 1. Januar 2020 und 11. April 2020 in Nembro 194 Personen, davon allein 151 im März. Umgerechnet ergibt das eine monatliche Gesamtsterblichkeit von rund 154 Todesfällen pro 1000 Personenjahre im März 2020 – das sind fast elfmal so viele Tote wie im März des Vorjahres, als es 14 Todesfälle pro 1000 Personenjahre gab. Der größte Anstieg der Todesfälle während der Infektionswelle wurde bei Personen ab einem Alter von 65 Jahren verzeichnet, insbesondere bei Männern. 14 der Gestorbenen waren jünger als 65 Jahre. 

„Diese sehr massive Erhöhung der Sterberate im März 2020 können wir vor dem Hintergrund der sonst sehr stabilen Gesamtsterblichkeit in Nembro nur als Folge der Coronavirus-Pandemie werten“, sagt Marco Piccininni, Wissenschaftler am IPH und Erstautor der Studie. Von den während der Infektionswelle (Ende Februar bis Anfang April) gestorbenen 166 Menschen waren aber nur 85 positiv auf das Coronavirus getestet und offiziell als COVID-19-Todesfälle gemeldet worden. „Das ist eine enorme Diskrepanz, die zeigt: Die Folgen der Pandemie für die Gesundheit der Bevölkerung in Nembro waren deutlich gravierender, als die gemeldeten COVID-19-Sterbefälle andeuten“, erklärt Piccininni. 

Besonders empfindlich: die Nieren

Mehrere Studien zeigen, dass es bei Patienten, die an COVID-19 erkranken, häufig schon frühzeitig im Verlauf zu einer Nierenbeteiligung kommt, d.h. zu einer Albuminurie (und/oder Hämaturie). Eine chinesische Studie ergab, dass die Nierenbeteiligung bei COVID-19-Patienten den klinischen Verlauf der neuartigen dramatisch verschlechtert und die Mortalität um den Faktor 10 erhöht. Bislang war nur das Auftreten eines akuten Nierenversagens (AKI) als unabhängiger Prädiktor für die Mortalität bekannt, doch wie es scheint, sind bereits frühe Zeichen einer Nierenbeteiligung wie Eiweißverlust im Urin, Eiweißreduktion im Blut sowie der Verlust von Antithrombin III prognostisch bedeutsam.

Diese Erkenntnis machte sich ein nephrologisches Forscherteam der Universität Göttingen zunutze und entwickelte einen Therapiepfad, um anhand der „Nierenwerte“ Risikopatienten für einen schweren Verlauf der COVID-19-Erkrankung zu stratefizieren und frühzeitig intensiviert zu behandeln. „Unsere Kernparameter zur Risikoeinschätzung sind Eiweiß im Blut, Eiweiß im Urin und Serum-Antithrombin-III – bereits zwei dieser drei Parameter erhöhen das Risiko der Patienten relevant, intensivpflichtig zu werden“, erklärt Prof. Dr. Oliver Gross von der Klinik für Nephrologie und Rheumatologie der Universität Göttingen. Es sei daher von höchster Wichtigkeit, diese Nierenwerte gleich bei Diagnose der COVID-19-Erkrankung mit zu erheben. 

„Die Nieren sind demnach ein empfindlicher Seismograf und erlauben eine frühzeitige Vorhersage des COVID-19-Verlaufs“, erklärt Prof. Dr. Julia Weinmann-Menke (Mainz) von der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie. „Derzeit nimmt der Untersucher bei Abstrichentnahme und Anamneseerhebung, wenn überhaupt, nur eine Auskultation vor. Der Patient wird dann bei Beschwerdefreiheit nach Hause geschickt. Selbst bei einem positiven Ergebnis wird zugewartet, bis sich Beschwerden einstellen. Dabei wissen wir, dass sich bei Patienten mit schweren Verläufen die Beschwerden oft plötzlich einstellen und innerhalb weniger Stunden dramatisch werden können. Wir verpassen bei diesen Patienten das Zeitfenster für eine frühzeitige Intervention.“

Die DGfN macht sich daher dafür stark, die drei Nierenwerte in die COVID-19-Basisdiagnostik aufzunehmen, sobald die neu aufgelegte Studie die Parameter validiert hat.