COPD-Patient mit akuter Atemnot und atemabhängigen Brustschmerzen

  • Pneumologie

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Fall der Woche
Der Zugang zum gesamten Inhalt dieser Seite ist nur Angehörigen medizinischer Fachkreise vorbehalten. Der Zugang zum gesamten Inhalt dieser Seite ist nur Angehörigen medizinischer Fachkreise vorbehalten.

Kernbotschaften

Diagnosen, die als sicher angesehen werden, sollten immer wieder hinterfragt werden, insbesondere dann, wenn die Therapie nicht den erwarteten Erfolg hat. Außerdem: Eine sorgfältige „Anamnese ist (gerade) auch bei chronisch erkrankten Patienten mit häufigen stationären Krankenhausaufenthalten unentbehrlich“, empfehlen Dr. Marcus Bauer und Kollegen vom St. Vincenz-Krankenhaus Datteln. Hintergrund ist die Krankengeschichte eines 66-jährigen Mannes.

Der Patient und seine Geschichte

Der Patient kam wegen Luftnot und rechtsseitiger und zum Teil atemabhängiger Thoraxschmerzen. Die Beschwerden hätten seit mehreren Tagen bestanden und zugenommen. Purulenten Auswurf und Fieber habe der Mann nach seinen Angaben nicht gehabt. Anamnestisch sei eine COPD (Stadium IV, GOLD-Klassifikation) mit gelegentlichen pulmonalen Exazerbationen bekannt gewesen. Mehrere Wochen vor dem aktuellen Ereignis sei eine ambulant erworbene rechtsbasale Pneumonie antibiotisch therapiert worden. Zudem habe der Patient berichtet, in den Monaten zuvor häufiger an der Wirbelsäule operiert worden zu sein. Zu den Eingriffen zählte auch eine perkutane Vertebroplastie.

Die Befunde

  • Ruhe-EKG: Sinusrhythmus, Herzfrequenz 92, vorbekannter inkompletter Rechtsschenkelblock, keine akuten Ischämiezeichen
  • Labor-Diagnostik: keine erhöhten Entzündungsparameter oder Hinweise auf eine dekompensierte Herzinsuffizienz
  • Notfallmäßig durchgeführte orientierende transthorakale Echokardiografie (TTE):  unklare echoreiche Struktur im rechten Ventrikel 
  • Die kardiale Computertomografie zeigte eine Zahnstocher-ähnliche Struktur im rechten Ventrikel, außerdem eine zweite ähnliche Struktur in einer Vertebralvene.

Therapie und Verlauf 

  • Extraktion des Fremdkörpers mittels rechtsanteriorer Mini-Thorakotomie
  • Postoperativ verblieb den Autoren zufolge eine leicht- bis beginnend mittelgradige Trikuspidalklappeninsuffizienz
  • In der Folge Ausbildung eines iatrogenen Pneumothorax mit beidseitiger nosokomialer Pneumonie und Drainage; Rekonvaleszenz
  • Kurze Zeit später Wiedervorstellung mit beidseitigen Lungen-Infiltraten, erneute Diagnose eines linksseitigen Pneumothorax (Bülau-Drainage) 
  • Entwicklung einer Sepsis (S.-aureus), TEE ergibt die Erstdiagnose einer Trikuspidalklappen-Endokarditis. 
  • Therapie: Klappenersatz plus epikardiale Schrittmacherelektrode, dennoch Exitus ein Dreivierteljahr nach der Vorstellung in der Notaufnahme wegen Luftnot und Thoraxschmerzen.

Diskussion und Empfehlungen

Die primäre Atemnot interpretierten die behandelnden Ärzte als Folge einer Exazerbation bei seit langem bestehender COPD. Ausgehend von den initialen Befunden sei ein akutes Rechtsherzversagen aufgrund des Fehlens höhergradiger Rechtsherzbelastungszeichen sowie einer Rechtsherzinsuffizienz ausgeschlossen worden. Auch eine Herzrhythmusstörung sei aufgrund des normfrequenten Sinusrhythmus als unwahrscheinlich erachtet worden. Ursache der akuten Beschwerden sei in Wirklichkeit jedoch eine Fremdkörper-Embolie nach einer perkutanen Vertebroplastie gewesen.

Die perkutane Vertebroplastie ist, wie die Autoren berichten, seit Jahren ein etablierter und recht häufiger sowie sicherer Eingriff. Gleichwohl werde  immer wieder über Komplikationen berichtet. Die Häufigkeit von Zementleckagen werde mit 38–73 Prozent angegeben. Die Embolisation von Palacos (Knochenzement) sei „nicht mit einem bestimmten Organ vergesellschaftet“. Zudem könnten Komplikationen sowohl im arteriellen als auch im venösen Gefäßbett auftreten.

Klinische Symptome könnten fehlen. Auch im aktuellen Fall des COPD-Patienten sei der Fremdkörper-Embolus im rechten Ventrikel ein Zufallsbefund gewesen. Kardiale Komplikationen sollten dennoch nicht unterschätzt werden. Auch die Lunge sei relativ häufig betroffen. Und: Auch eine zerebrale Embolie sei möglich. Bei postoperativen neurologischen Symptomen sollte daher immer auch an eine paradoxe zerebrale Embolie gedacht werden, raten die Autoren. Besonders „perfide“ könne in diesem Zusammenhang ein persistierendes Foramen ovale sein.

Insgesamt, so die Autoren, zeige diese Krankengeschichte, dass typische klinische Symptome, die mit einer bekannten chronischen Erkrankung assoziiert seien, immer wieder auch an andere und seltenere Erkrankungen denken lassen müssten. Und: Auch alltägliche diagnostische und therapeutische Verfahren können Komplikationen haben.