Bypass versus Stent: Zehn-Jahres-Mortalitäts-Daten veröffentlicht

  • The Lancet

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Studien – kurz & knapp
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Kernbotschaften

Patienten mit einer koronaren Drei-Gefäßerkrankung haben nach einer Bypass-Operation eine auch langfristig bessere Überlebensprognose als nach einer Ballondilatation mit Implantation eines DE-Stents der ersten Generation. Dies gilt allerdings nicht für Patienten mit Stenose des linken Hauptstammes, wie die nun publizierten Zehn-Jahres-Daten der Studie SYNTAXES (SYNTAX Extended Survival) zeigen. 

Hintergrund

In mehreren randomisierten Studien wurde die Bypass-Operation mit der einfachen Ballondilatation und der Implantation von Stents bei Patienten mit koronarer Mehrgefäß-Erkrankung oder Stenose des linken Hauptstammes verglichen, ohne dass signifikante Unterschiede bei den Überlebensraten deutlich wurden. Eine Analyse von elf Studien mit fast 12.000 Patienten ergab eine geringere Fünfjahres-Gesamtmortalitätsrate der Patienten mit Bypass (9,2% versus 11,2%). Allerdings waren die meisten Patienten 65 Jahre alt, so dass eine Analyse der Sterberaten nach nur fünf Jahren nicht aussagekräftig genug ist. Nun liegen die Zehn-Jahres-Daten der SYNTAXES-Studie zum Vergleich von Bypass und Ballondilatation/Stent bei Patienten mit koronarer Dreigefäß-Erkrankung und/oder Stenose des linken Hauptstamms vor. Fünf-Jahres-Daten (SYNTAX) wurden 2013 im „Lancet“ veröffentlicht. Hauptergebnis war eine signifikant geringere Rate schwerer kardialer oder zerebrovaskulärer Ereignisse nach Bypass-Operation als nach Dilatation und Stent-Implantation. Keine signifikanten Unterschied gab es bei der Gesamtmortalität. Eine Schlussfolgerung lautete, dass die Bypass-Operation bei der Mehrheit der Patienten mit Dreigefäß-Erkrankung oder stenosiertem linkem Hauptstamm der perkutanen Revaskularisierung vorzuziehen ist. 

Design

In die randomisierte und kontrollierte Multizenterstudie wurden 1800 Patienten mit koronarer Dreigefäß-Erkrankung und/oder Stenose des linken Hauptstammes aufgenommen und im Verhältnis von 1 zu 1 der Bypass-Gruppe oder der PCI-Gruppe zugeordnet. Primärer Endpunkt war die Zehn-Jahres-Gesamtmortalität. Nach zehn Jahren konnten die Daten von 841 (93%) Patienten der PCI-Gruppe und von 848 (95%) der Bypass-Gruppe ausgewertet werden. 

Hauptergebnisse 

  • Die Zehn-Jahres-Gesamtmortalitätsrate betrug in der Bypass-Gruppe 24 Prozent, in der PCI-Gruppe 27 Prozent (Hazard Ratio 1,17 [95% CI 0,97–1,41], p=0,092). 
  • Deutlich war der Unterschied bei Patienten mit Dreigefäß-Erkrankung: Hier betrug die Zehn-Jahres-Gesamtmortalitätsrate in der Bypass-Gruppe 21 Prozent, in der PCI-Gruppe 28 Prozent (Hazard Ratio 1,41 [95% CI 1,10–1,80]). 
  • Keinen signifikanten Unterschied gab es bei den Patienten mit Hauptstamm-Stenose (28% nach Bypass versus 26% nach PCI; HR 0,90 [0,68–1,20]).
  • Am deutlichsten war der Vorteil der Bypass-Op bei Patienten mit einem Syntax-Score von mindestens 33 (HR 1,41 [1,05–1,89]). Dieser Score beschreibt den Schweregrad (bzw. die Komplexität) der Koronarsklerose; dabei werden mehrere angiografische Parameter berücksichtigt.

Klinische Bedeutung

Die Ergebnisse zeigen eine Überlegenheit der Bypass-Operation bei Patienten mit Dreigefäß-Krankheit und vor allem ausgeprägtem Schweregrad der Koronarsklerose (hoher Syntax-Score). Bei der Entscheidung für die Wahl der besten Therapie ist heute allerdings zu berücksichtigen, dass es relevante Fortschritte bei den Stents gibt, außerdem auch bei den diagnostischen Verfahren, die für die Wahl der Therapie relevant sind. Diese Fortschritte haben zu besseren Ergebnissen bei perkutanen Eingriffen geführt, so dass die Ergebnisse der SYNTAX-Studie heute anders zu bewerten sind als noch vor einigen Jahren. Im klinischen Alltag bedeuten die aktuellen Resultate auf jeden Fall, dass die Wahl der Therapie in einem Herzteam getroffen werden sollte. 

Finanzierung: Deutsche Stiftung für Herzforschung (SYNTAXES) und Boston Scientific Corporation (SYNTAX)