BSG beendet Spießrutenlauf für Adipositas-Patienten

Die Adipositaschirurgie gilt bislang als Ultima Ratio, sie soll erst zum Einsatz kommen, wenn konservative Therapien erschöpft sind. Die Operationen werden von vielen Krankenkassen nicht als Regelleistung akzeptiert und stehen unter Genehmigungsvorbehalt. Ein Rechtsgutachten unter Federführung von Prof. Stefan Huster (Ruhr-Universität Bochum) kritisiert nun, dass dies nicht mehr dem Stand der medizinisch-wissenschaftlichen Leitlinien und klinischen Evidenz entspricht. Das Gutachten wurde im Auftrag des Bundesverbands Medizintechnologie erstellt. Gekrönt wird das Gutachten wenige Tage später höchstrichterlich: Die Kasseler Richter betonen, dass eine bariatrische Operation dem allgemeinen Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) entspricht.

Bariatrische OP ist best verfügbare Evidenz

War nach bisheriger Rechtssprechung die Ausschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten im Sinne eines multimodalen Therapiekonzeptes erforderlich, stellt der 1. Senat nun klar: „Das allgemeine Qualitätsgebot fordert, dass nach dem gesicherten Stand der medizinischen Erkenntnisse, also der best verfügbaren Evidenz, in medizinischen Fachkreisen Konsens über die Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit der bariatrischen Operationen besteht. Unter der Berücksichtigung der besonderen Risiken und Folgen eines solchen Eingriff bedeutet ultima ratio, dass die zielgerichtete irreversible Schädigung eines gesunden Organs nur dann als erforderliche Behandlung anzusehen ist, wenn die voraussichtlichen Ergebnisse dieses Eingriffs den voraussichtlichen Ergebnissen anderer Behandlungsoptionen eindeutig überlegen sind. Hierfür ist es nicht zwingend erforderlich, dass sämtliche andere Therapieoptionen zuvor tatsächlich ausgeschöpft sind. Es kommt insbesondere auf die Erfolgsaussichten der nicht-invasiven Therapieoptionen, die voraussichtliche Dauer bis zu einem spürbaren Erfolg, das Ausmaß der Folge- und Begleiterkrankungen der Adipositas und die dadurch bedingte Dringlichkeit der Gewichtsreduktion an."

Abweichung bei "gesundem Organ"

Während das BSG in seinem Bericht zur Entscheidung noch immer von der Operation am "gesunden Organ" spricht, stellt das Gutachten klar, dass die Wissenschaft das anders sieht. Prof. Huster formuliert: „Da bariatrische Eingriffe das Ziel haben, die Anatomie, Homöostase und Regulationsmechanismen zu alterieren, stellt sich im Gegensatz zu anderen Krankheitsbildern auch nicht die Frage, ob an einem gesunden oder kranken Organ operiert wird. In erster Linie ist Ziel der Operation, die neuroendokrine Achse zwischen dem Gastrointestinaltrakt und den zentralen homöostatischen Zentren im Hypothalamus abzuändern.“

Wohnort bestimmt über Therapiezugang

Das Gutachten führt außerdem an, dass die Genehmigungspraxis zu großen regionalen Versorgungsunterschieden führe. Zudem würden die Leistungen der bariatrischen Chirurgie hierzulande mit 27,5 Operationen pro 100.000 Erwachsene (2020) deutlich seltener erbracht als in anderen Ländern. Somit finde „keine flächendeckende, leitlinien- und bedarfsgerechte Versorgung“ von Patienten mit hochgradiger Adipositas statt.

Keine Antragspflicht für Kliniken

Eine Antragspflicht der Kliniken für die Durchführung eines bariatrischen Eingriffs besteht aus Sicht der Autoren grundsätzlich nicht und entspreche nicht der Rechtslage. Am 23. Juni bestätigt das BSG diese Rechtsauffassung vollumfänglich. Die aktuelle Studienlage belege, dass der zu erwartende Behandlungserfolg bariatrischer Operationen „vielfach den konservativen Behandlungsmöglichkeiten überlegen ist“, heißt es in dem Gutachten. Der Begutachtungsleitfaden des Medizinischen Dienstes unterliege einer Fehlinterpretation der Studienlage und gehe irrtümlich von einer Wirksamkeit konservativer Behandlungsmethoden bei hochgradiger Adipositaserkrankung aus. Der Leitfaden trage daher zur Streitanfälligkeit des Leistungsbereichs bei „und sollte überarbeitet werden“.

Gutachten zum Anspruch auf Leistungen der bariatrischen Chirurgie  Rechtsfragen und ethische Aspekte, Prof. Stefan Huster, Bochum, Juni 2022, PDF, 33 Seiten www.bvmed.de/gutachten-adipositaschirurgie

Terminbericht des Bundessozialgerichts vom 23. Juni 2022, https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Downloads/DE/Terminberichte/2022_22_Terminbericht.pdf?__blob=publicationFile&v=2