Best Practice bei HIV-Management: 56 Dean Street


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Welche Faktoren entscheiden heute über Erfolg oder Misserfolg einer hochspezialisierten Klinik? Und welchen Einfluss hat innovatives Klinikmanagment auf Verlauf und Häufigkeit einer Krankheit? Mit 12.000 Besuchen pro Monat ist 56 Dean Street die höchstfrequentierte Klinik für sexuelle Gesundheit und HIV in Europa. Dr. Gary Whitlock leitet als einer von sieben praktizierenden Fachärzten die hochauflösende Anoskopie an der Londoner Klinik. In unserem exklusiven Interview erläutert er die Behandlungsansätze und die Services, mit denen Dean Street so erfolgreich ist, und verrät, welche Ziele sich hinter Initiative „Getting to Zero“ verbergen.

 

UNIVADIS: Könnten Sie uns beschreiben, wie die Klinik in der Dean Street aufgestellt ist?
DR. WHITLOCK: Wie alle Kliniken für sexuelle Gesundheit im Vereinigten Königreich bietet auch 56 Dean Street umfassende Untersuchungen und Behandlungen zu sexueller Gesundheit und Verhütung an, einschließlich des Managements und der Nachsorge von Patienten, die mit HIV und anderen über die Blutbahn übertragenen Viren wie Hepatitis B und C leben. Eines der wichtigsten Erfolgskriterien unserer Klinik ist, dass sie multidisziplinär aufgestellt ist – hier arbeiten Ärzte, Krankenschwestern und Krankenpfleger, die zusammen ein Team mit unterschiedlichen Fähigkeiten und Fertigkeiten bilden. Wir bieten psychologische Unterstützung an, die auf unsere Patienten zugeschnitten ist, z. B. Einzelgespräche mit Gesundheitsberatern, und wir haben sechs Tage die Woche geöffnet, davon meistens bis um 19 Uhr abends.

UNIVADIS: Die Klinik hat eine Initiative für öffentliche Gesundheit, „Getting to Zero“ [Unterstützungsprogramm zur Bekämpfung und Behandlung von HIV-Infektionen der Organisation AIDS United], übernommen, die null Neuinfektionen, null Todesfälle aufgrund von HIV/AIDS und null Stigma für Menschen anstrebt, die mit HIV leben – Wie erreichen Sie das und welche Strategien verfolgen Sie, mit denen Sie Ihrem Ziel bereits näher gekommen sind?

DR. WHITLOCK: In den letzten Jahren haben wir einen bedeutenden Rückgang in der Zahl der neuen HIV-Diagnosen in England allgemein und in unserer Klinik im Besonderen erlebt. Wir glauben, dass dies der Kombination aus verschiedenen Präventionsmaßnahmen anstelle einer einzigen Maßnahme geschuldet ist.1

In 56 Dean Street haben wir sehr früh mit dem Ansatz „Behandlung als Prävention“ begonnen. Früher wurde HIV-Medikation erst zu einem Zeitpunkt eingesetzt, zu dem das Immunsystem bereits sehr angeschlagen war, was bedeutete, dass die Patienten möglicherweise recht lange gewartet hatten, bis sie mit der antiretroviralen Therapie (ART) begannen. Bei einer „Behandlung als Prävention“ wird mit der ART so früh wie möglich und auf der Basis der Bedürfnisse der Patienten begonnen, damit eine rasche Unterdrückung der HIV-Viruslast erreicht und somit auch einer HIV-Übertragung vorgebeugt wird, was letztendlich auch als öffentliche Präventionsmaßnahme betrachtet werden kann. Wir wissen jetzt, dass Menschen unter effektiver HIV-Behandlung den Virus nicht auf andere übertragen können – diese Erkenntnis wurde erst wieder durch die kürzlich durchgeführte Kampagne U=U („undetectable equals untransmissible“, „nicht nachweisbar ist gleich nicht übertragbar“) bestätigt.

Eine weitere wichtige Strategie, für die wir uns einsetzen, ist der erleichterte Zugang zu regelmäßigen Tests auf sexuell übertragene Infektionen (STI). Das Gesundheitsamt in England empfiehlt derzeit homosexuellen Männern, besonders Männern mit häufigem Partnerwechsel, alle 3 Monate einen Test. Nicht selten haben wir solche Männer bei uns in der Dean Street – historisch gesehen tragen sie ein höheres Risiko für sämtliche STI, einschließlich HIV. Daher ist es absolut notwendig, dass sie sich regelmäßig testen lassen, damit Infektionen frühzeitig erkannt und behandelt werden können. Vor 5 Jahren haben wir den Dean Street Express eingerichtet, einen Service, bei dem ursprünglich asymptomatische Patienten rasch auf STI, wie Chlamydien, Gonorrhö und über die Blutbahn übertragbare Viren einschließlich HIV, getestet werden konnten. Mit dem Dean Street Express sollte ein effizienter Service angeboten werden: Nutzer ließen sich in ca. einer halben Stunde auf STI testen, erhielten ihre Befunde binnen 6–8 Stunden und eine Behandlung innerhalb von 48 Stunden. Dieser Service war hoch effektiv für die Testung von mehr Menschen und wir testeten damals in der Regel bis zu 400 Personen pro Tag. Doch der Service hatte auch seine Schattenseiten. Damit er durchführbar war, mussten wir die verfügbare Anzahl an Zeitfenstern begrenzen, um einen hoch qualitativen Service gewährleisten zu können. Zu Beginn des Dean Street Express sahen wir zunächst einen Anstieg in der Anzahl der HIV-Diagnosen parallel zur steigenden Anzahl von Tests. Nach einem Hoch gegen Ende 2015 fällt die Zahl der neu diagnostizierten HIV-Fälle in unserem Service nun kontinuierlich.

Nach den steigenden Zahlen von Neufällen in 56 Dean Street im Jahr 2016 (die Hälfte davon mit akuter HIV-Infektion mit sehr hoher HIV-Viruslast bei Diagnose) führten wir einen neuen Service ein, den wir Patienten mit der Option anboten, über den Beginn einer ART binnen 48 Stunden nach ihrer neuen HIV-Diagnose zu sprechen. Vorher wurde das Angebot einer ART-Therapie routinemäßig 14 Tage nach der Bestätigung der HIV-Diagnose unterbreitet. Zusätzlich zu einem besseren Zugang zu regelmäßigen HIV-Tests, mit denen wir Fälle von erst kürzlich aufgetretenen HIV-Infektionen aufnehmen konnten, erreichten wir mit dem schnellen Beginn einer ART-Therapie auch eine schnellere Virus-Suppression (auch bekannt als „test-and-treat“ [Testen und Behandeln]) und konnten weitere HIV-Übertragungen damit reduzieren. Aus unserer Sicht war also die Ermutigung der Menschen, sich häufiger testen zu lassen und schneller mit einer ART-Therapie zu beginnen, eine wertvolle Strategie zur Reduzierung von HIV.

56 Dean Street hat sich zudem sehr früh für die orale HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) eingesetzt, eine über den Mund einzunehmende Tablette, die sich für Risikogruppen bei der Prävention einer HIV-Infektion als hoch effektiv erwiesen hat. Im Jahr 2015 richteten wir einen Service für ein PrEP-Angebot zum Selbstkostenpreis für Personen ein, die das Medikament über unsere Klinik beziehen wollten. Zu dieser Zeit war das Interesse an der PrEP in der Community enorm, auch unter Patientenverbänden, die den Onlineerwerb von generischer PrEP zum Beispiel über IWantPrepNow ermöglichten. Während des Jahres 2015 konnten wir einen Anstieg der Nutzer von generischer PrEP in 56 Dean Street verzeichnen. Konsequenterweise hat 56 Dean Street, wie auch andere STI-Kliniken in London, sich im Jahr 2016 dafür entschieden, einen PrEP-Überwachungsservice für alle Personen einzurichten, die eine orale PrEP anwenden. Die PrEP ist bisher enorm hilfreich gewesen. Die Praxisdaten haben ihre Wirksamkeit bei optimaler Anwendung bestätigt.2 Ich persönlich denke, dass eine PrEP entscheidend zur Revolutionierung des HIV-Risikos und des damit verbundenen Stigmas beigetragen hat – wir haben sehr wenig Fälle von PrEP-Versagen beobachtet. Es gibt eine Debatte darüber, ob PrEP mit dem von uns beobachteten Anstieg von STI zusammenhängt. Eine PrEP geht jedoch mit der Notwendigkeit einer engmaschigeren Überwachung einher und so haben wir mit ihr auch mehr Gelegenheiten, STI zu erkennen, häufig auch, wenn diese asymptomatisch sind.

Vor etwa 5 Jahren haben wir Risikofaktoren für homosexuelle Männer in unserer Klinik entdeckt, die das höchste Risiko für eine HIV-Infektion in den kommenden 12 Monaten hatten (ein Risiko von ca. 10 %), unter anderem Syphilis-Infektionen im Frühstadium, rektale Gonorrhö und Chlamydien und eine kürzliche Prophylaxe für HIV nach Exposition. In der Folge führten wir den Service „Dean Street Prime“ ein, mit dem Personen mit hohem Risiko für eine HIV-Infektion eingeladen werden, sich für den Erhalt von webbasierten Informationen mit regelmäßigen Updates per SMS zu registrieren. Dean Street Prime bietet Informationen über kombinierte Optionen zur HIV-Prävention wie eine PrEP und andere damit zusammenhängende Aspekte der sexuellen Gesundheit an. Personen aus Hochrisikogruppen anzusprechen und sie zur Teilnahme an Kombinationsstrategien zu bewegen, ist daher entscheidend. In der Dean Street haben all diese Kampagnen sehr gut funktioniert und aus unserer Sicht sind die rückläufigen Raten von HIV-Infektionen auf einen kombinierten Ansatz zurückzuführen. Wir würden daher allen Dienstleistern für sexuelle Gesundheit raten, ihren Patienten die Möglichkeit zu geben, die für sie am besten geeigneten Methoden zur kombinierten Prävention zu wählen, und so viele Optionen wie möglich bereitzustellen.

UNIVADIS: Was sind einige der praktischen Probleme, die mit der Ausmerzung von HIV einhergehen?
DR. WHITLOCK: Nicht jeder wird jede Kombination von Präventionsmaßnahmen für eine HIV-Übertragung übernehmen, und die von ihnen eingesetzten Präventionsmethoden können sich mit der Zeit ändern. Daher glaube ich, es ist wichtig, die Personen darin zu bestärken, dass sie ihre Präventionsmethoden langfristig aufrecht erhalten. Wir empfehlen Personen in unserem Dean Street Prime Service, die keine Präventionsmaßnahmen ergreifen, sich monatlich und immer dann, wenn sie sich unwohl fühlen, auf HIV testen zu lassen.

Man sollte stets im Hinterkopf behalten, dass der Strom neuer risikobehafteter Menschen, die in die Klinik kommen, nie abreißen wird. Wir können die Personen aufklären, die unsere Dienste in Anspruch nehmen. Aber was ist mit all den anderen neuen Risikopersonen? Es gibt keinen praktikablen Weg, die eigenen Präventionsstrategien zu verbreiten, wenn diese Menschen nicht zu uns in die Klinik kommen. Dazu kommt, dass ganz offensichtlich die breite Bevölkerung noch fehlerhaftes Wissen darüber hat, wie HIV übertragen wird, und wir nicht sicher sind, wie wir jüngere Leute besser über die Risiken aufklären könnten. Das brachte uns auf die Idee, das Instrument „Getting to Zero“ auf unsere Website aufzunehmen (dean.st/zero), ein webbasiertes Aufklärungstool zur HIV-Prävention. Wir versuchen außerdem, Menschen in der Community über die sozialen Medien aufzuklären (z. B. über die vom Gesundheitsamt in England finanzierte Webserie auf dem YouTube-Kanal von 56 Dean Street [https://www.youtube.com/c/56DeanStreetOfficial], „The Grass is Always Grindr“, die Nachrichten zur Förderung der Gesundheit enthält).

Wir werten unsere Daten laufend aus und sind derzeit besorgt darüber, dass jüngere homosexuelle Männer ein höheres Risiko für eine HIV-Infektion tragen und möglicherweise keinen Zugang zu den für sie nötigen relevanten Diensten und medizinischer Versorgung haben. Aus diesem Grund ermutigen wir gerade diese Population, uns in der 56 Dean Street aufzusuchen.

UNIVADIS: Welche Faktoren sind für den Aufbau einer so erfolgreichen Klinik wie der Dean Street erforderlich?
DR. WHITLOCK: Im ersten Schritt muss sichergestellt sein, dass die Klinik am optimalen Standort eröffnet wird. Wir haben uns bewusst für diesen Standort entschieden, weil wir wussten, dass es hier HIV-infizierte Menschen gibt, deren Infektion nicht diagnostiziert wurde. Ungefähr vor 10 Jahren, als wir mit unserer Klinik nach Soho, London zogen, sprachen die veröffentlichten Daten dafür, dass grob geschätzt jeder 20. Homosexuelle in den Bars von Soho an einer unerkannten HIV-Infektion litt.4

Außerdem wollten wir, dass unsere Klinik einen weniger formellen Charakter hatte – eine wichtige Aufgabe für andere Testzentren wäre es, ihre Zielgruppe zu fragen, wo sie am liebsten getestet werden würde. Die Auswahl des richtigen Klinikstandorts, der gut erreichbar ist und an dem sich die Leute gerne testen lassen, ist nur positiv und muss nicht unbedingt teuer sein. Die Kliniken können ihren Patienten eine kostengünstige Online-Aufklärung anbieten; webbasierte Interventionen wie Dean Street Prime können von anderen Dienstleistern für sexuelle Gesundheit übernommen werden. Unser Service einer raschen Aufnahme der ART-Therapie wurde mit minimalen Änderungen an den Klinik-Ressourcen eingerichtet.

Ein Problem mit dem leichteren Zugang zu STI-Tests für Leute ist, dass man mehr Geld benötigt, um diese Tests bezahlen zu können. Ein möglicher Weg, diesem Problem entgegenzuwirken, könnte die Identifizierung und Priorisierung von Risikogruppen sein.

UNIVADIS: Die Verwendung einer PrEP steigt in Westeuropa – bereits seit 2017 sind Allgemeinärzte in Frankreich befugt, eine PrEP wiederholt zu verschreiben. Welchen Rat würden Sie anderen Fachbereichen geben, die dabei sind, sich an diesem Prozess zu beteiligen?

DR. WHITLOCK: Aus meiner Sicht ist es wesentlich für Personen, die eine PrEP das erste Mal oder erneut verschreiben können, dass sie die behandelnde Population kennen. Es besteht nämlich die Gefahr, dass PrEP auf die Medizin selbst reduziert wird. Wir brauchen einen ganzheitlichen Behandlungsansatz, der nicht immer angeboten wird, aber wie bei jeder anderen Krankheit auch unabdingbar ist. Und schließlich ist ein multidisziplinärer Ansatz für das HIV-Management die beste Lösung. Wir müssen sicherstellen, dass das ganze Team sich an der Entscheidungsfindung und Ausgestaltung von Dienstleistungen zur Verbesserung der Ergebnisse unserer Patienten beteiligt.