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Benigne Prostatahyperplasie: Wann medikamentös? Wann operativ?


  • Andrea Hertlein
  • Interviews

Ständiger Harndrang, schwacher Harnstrahl und wiederholte Blasenentzündungen – die benigne Prostatahyperplasie ist die häufigste urologische Diagnose in der Hausarztpraxis. Über Diagnose, Therapieindikation sowie medikamentöse und operative Behandlungsmöglichkeiten sprach Univadis mit Dr. Pedram Derakhshani, Facharzt für Urologie im Westdeutschen Prostatazentrum in der KLINIK am RING in Köln.

Univadis: Welche Basisdiagnostik sollte der Hausarzt durchführen, wenn der Verdacht auf eine benigne Prostatahyperplasie besteht?

Pedram Derakhshani: Die diagnostische Herausforderung besteht darin, die Ursache für Miktionsbeschwerden des Patienten zu klären. Dabei sollte sich die Diagnostik nach den Leitlinien der Deutschen Urologischen Gesellschaft (DGU) richten. Hier bietet die Erfassung der Symptomatik anhand des IPSS-Fragebogens auch dem Allgemeinmediziner eine sehr einfache, schnelle und aussagekräftige Diagnosemöglichkeit. Daneben gehören bei Verdacht auf eine BPH die körperliche Untersuchung, Laboruntersuchungen, Urinkontrolle sowie Restharnmessung und Sonografie des oberen und unteren Harntraktes zur Basisdiagnostik. Um ein Prostatakarzinom sicher auszuschließen, dienen PSA-Test, die digital-rektale Untersuchung und ggf. der transrektale Ultraschall der Prostata.

Univadis: Wonach richtet sich die Therapie der benignen Prostatahyperplasie?

Pedram Derakhshani: Die therapeutischen Möglichkeiten der benignen Prostatahyperplasie richten sich immer nach dem Ausmaß der Obstruktion und der Intensität der irritativen Symptomatik. Bei Patienten mit leichtgradiger Symptomatik (IPSS ≤ 7 Punkte) oder geringfügiger Obstruktion (Restharn ≤ 50 ml) ist eine Therapie in vielen Fällen nicht erforderlich und die Strategie des „kontrollierten Zuwartens“ in der Regel ausreichend. Um jedoch die Progredienz der Symptome rechtzeitig zu erkennen und entsprechend therapeutisch zu handeln, sollten regelmäßige Kontrolluntersuchungen vereinbart werden. Bei stärker ausgeprägter Symptomatik oder Restharnbildung ist eine medikamentöse Therapie anzustreben.

Univadis: Viele Patienten bevorzugen zunächst pflanzliche Präparate. Was sagen Sie dazu?

Pedram Derakhshani: Bei geringfügiger Symptomatik können Beschwerden häufig durchaus durch die Gabe von Phytotherapeutika gelindert werden. Hierbei kommen in erster Linie Extrakte aus der Sabal serrulata (Sägepalme), der Urtica dioica (Brennesselwurzel) sowie aus Cucurbita pepo (Kürbissamen) zum Einsatz. Bislang stehen allerdings fundierte wissenschaftlich gesicherte Studien zur Wirkung pflanzlicher Präparate weitgehend aus.

Univadis:   Mittlerweile stehen mehrere Substanzklassen zur Therapie der BPH zur Verfügung. Was ist bei der Wahl der Medikation zu beachten?

Pedram Derakhshani:  Insgesamt gilt, dass sich die Medikation immer danach richten sollte, ob die Symptome reduziert oder das Fortschreiten der Erkrankung gehemmt werden soll. Deshalb sind Therapieversuche ohne eine vorhergehende Diagnostik nicht ratsam.

Alpha-Blocker haben die beste Wirkung auf die obstruktiven Symptome bei zugleich schnellem Wirkungseintritt. Durchschnittlich wird eine Besserung des IPSS um etwa 40 Prozent erreicht, die über mehrere Jahre anhalten kann. Allerdings führt diese Substanzgruppe nicht zu einer Reduktion des Prostatavolumens. Außerdem sind Nebenwirkungen wir Hypotonie oder retrograde Ejakulation nicht selten.

Während Alpha-Blocker zu einer Relaxation der glatten Muskulatur der Prostata führen, reduzieren 5-Alpha-Reduktasehemmer (5AR-Hemmer) die Bildung des aktiven Dihydrotestosterons im Prostatagewebe und unterbinden damit das weitere Prostatawachstum. Im Gegensatz zum sofortigen Wirkeintritt von Alpha-Blockern entfalten 5-AR-Hemmer ihre Wirkung allerdings erst nach 3 Monaten und erreichen nach 6–12 Monaten ihr Maximum. Von der Therapie profitieren vor allem Patienten mit einem sehr großen Prostatavolumen (≥ 50 ml), die trotz Medikation mit alpha-Blockern keine ausreichende Beschwerdebesserung erfahren, aber nicht operativ behandelt werden möchten. In solchen speziellen Fällen kann eine Kombinationstherapie aus alpha-Blockern und 5-AR-Hemmern angezeigt sein.

Univadis : Wann sollte ein operativer Eingriff in Erwägung gezogen werden?

Pedram Derakhshani: Bleiben trotz medikamentöser Therapie Miktionsbeschwerden oder eine hochgradige Obstruktion weiterhin bestehen, sollte ein operativer Eingriff in Betracht gezogen und der Patient an einen Facharzt für Urologie überwiesen werden. Eine Operationsindikation besteht außerdem bei Sekundärkomplikationen  wie Harnverhalt, Makrohämaturien, rezidivierende Harnwegsinfekte, Harnstauung und postrenale Niereninsuffizienz.

Univadis: Welche OP-Techniken stehen heute zur Verfügung?

Pedram Derakhshani: Neben der heute nur noch im Einzelfall angewendeten offenen suprapubischen Prostatektomie gilt die transurethrale Resektion (TURP) nach wie vor als Standardverfahren. Auch wenn die Risiken dieser Operationstechnik in den letzten Jahren aufgrund der technischen Weiterentwicklung deutlich minimiert werden konnten, sind Komplikationen nicht ganz selten. Dazu gehören Nachblutungen, die in der Regel ohne neuerliche Operation spontan sistieren. In seltenen Fällen wird allerdings eine Nachkoagulation erforderlich. Kontraindiziert ist die TURP daher bei Patienten mit einem erhöhten Blutungsrisiko. In sehr seltenen Fällen kann es intraoperativ zur Einschwemmung hypotoner Spülflüssigkeit in den Kreislauf kommen, dem sogenannten TUR-Syndrom mit der möglichen Folge eines Hirn- oder Lungenödems.

Als Spätkomplikationen treten sehr selten Harninkontinenz durch Verletzung des Sphinkter urethrae (unter 2%) und narbige Strikturen der Harnröhre auf. Dagegen kommt es nach der TURP bei vielen Patienten zu einer retrograden Ejakulation, die allerdings in der Regel von den Betroffenen nicht als gravierend störend empfunden wird, da Libido, Erektion und Orgasmusfähigkeit erhalten bleiben.

Univadis: Gibt es alternative Möglichkeiten zur klassischen TURP?

Pedram Derakhshani: Neben der TURP haben sich vor allem minimalinvasive Laserverfahren als schonende Alternative etabliert. Insbesondere mit der Laservaporisation, dem „Greenlight-Laser“ und mit der Diodenlaser-Vaporisation kann ein ungewöhnlich starker Gewebeabtrag bei gleichzeitig ausgezeichneter Koagulation der Gefäßstrukturen erzielt werden. Hinzu kommt, dass im Vergleich zur TURP ein Einschwemm-Syndrom nicht möglich ist, da während der Operation eine isotone Spüllösung verwendet wird.

Außerdem steht mit der TURis-Plasma-Vaporisation eine weitere Methode zur operativen Ablation des hyperplastischen Gewebes zur Verfügung. Das minimal-invasive Verfahren kombiniert Vorteile von Vaporisation und bipolarer Resektion: das Gewebe wird schonend verdampft und gleichzeitig die Oberfläche koaguliert.

Univadis: Welchen Patienten empfehlen Sie eine Lasertherapie oder TURis-Plasma-Vaporisation?

Pedram Derakhshani: Von den modernen minimal-invasiven Verfahren profitieren vor allem Patienten, die durch die Einnahme antikoagulativer Medikamente wie z.B. Cumarinderivate und Thrombozytenaggregationshemmer einem erhöhten Operationsrisiko ausgesetzt sind. Zudem ist die Behandlung mittels Laser- oder TURis-Plasma-Vaporisation mit einem kürzeren stationären Aufenthalt (2-3 Tage) bei gleichzeitig geringeren postoperativen Beschwerden verbunden.

Univadis bedankt sich bei Herrn Dr. Derakhshani ganz herzlich für das Interview.

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