ASS plus Ticagrelor bei Diabetes und KHK: ASS genügt

  • New England Journal of Medicine/The Lancet

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Studien – kurz & knapp
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Kernbotschaften 

Patienten mit stabiler Koronar-Erkrankung und Diabetes mellitus, die noch keinen Herzinfarkt oder Schlaganfall hatten, profitieren nicht von der Therapie mit ASS plus Ticagrelor. Die duale plättchenhemmende Medikation schützt zwar besser als die ASS-Monotherapie vor ischämischen kardiovaskulären Komplikationen. Der Preis dafür sind aber mehr schwere Blutungen. Eine Option ist die Kombination der beiden Thrombozytenaggregations-Hemmer vielleicht für Patienten mit einem perkutanen Koronareingriff in der Vorgeschichte.

Hintergrund

Der seit vielen Jahren verfügbare Thrombozytenaggregations-Hemmer Ticagrelor ist bereits in mehreren Studien mit unterschiedlichen Patienten-Populationen erprobt worden. Beim akuten Koronar-Syndrom hat er sich dem Plättchenhemmer Clopidogrel als überlegen erwiesen, bei Patienten mit zerebrovaskulärer und peripherer arterieller Erkrankung hat er aufgrund erhöhter Blutungsraten nicht überzeugen können. In der vorliegenden Studie wurde der Nutzen bei Diabetes-Patienten mit KHK erprobt.

Design

Kontrollierte Doppelblind-Studie, für die 19.220 mindestens 50 Jahre alte Typ-2-Diabetes-Kranke mit Koronarerkrankung randomisiert auf zwei Gruppen verteilt wurden: Die Patienten der einen Gruppe erhielten Ticagrelor (2 x 60 mg täglich) plus ASS (75 bis 150 mg täglich), die der anderen Gruppe ASS plus Placebo. Primärer Wirksamkeitsendpunkt war die Kombination von kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt und/oder Schlaganfall. Primärer Sicherheitsendpunkt waren schwere Blutungen (gemäß den TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction)-Kriterien. Die mediane Beobachtungsdauer betrug 39,9 Monate.

Hauptergebnisse 

  • Die Inzidenz eines ischämischen kardiovaskulären Ereignisses (primärer Wirksamkeitsendpunkt) war mit 7,7 Prozent in der Ticagrelor-Gruppe 0,8 Prozentpunkte geringer als in der Placebo-Gruppe mit 8,5 Prozent (Hazard Ratio: 0,90; 95% CI: 0,81 - 0,99; P = 0,04).
  • Schwere Blutungen waren in der Ticagrelor-Gruppe dagegen häufiger (2,2% vs. 1,0%; HR: 2,32; 95% CI: 1,82 - 2,94; P
  • Auch intrakranielle Blutungen traten in dieser Gruppe häufiger auf (0,7% vs. 0,5%; HR: 1,71; 95% CI: 1,18 - 2,48; P = 0,005).
  • Bei der Inzidenz tödlicher Blutungen gab es hingegen keinen signifikanten Unterschied (0,2% vs. 0,1%; HR: 1,90; 95% CI: 0,87 - 4,15; P = 0,11). 

Klinische Bedeutung

Die Ergebnisse der Studie mit dem Akronym THEMIS sprechen nach Ansicht der Autoren für eine sorgfältige Auswahl der Patienten, für die eine zusätzliche Therapie mit Ticagrelor sinnvoll sein könnte. Für Patienten mit hohem Blutungs-Risiko käme diese duale Therapie sicher nicht infrage; eine Option könnte sie den Autoren zufolge für Diabetes-Patienten mit KHK und hohem ischämischen Risiko, aber geringem Blutungs-Risiko sein. Und: Ergebnisse einer gesondert publizierten Analyse (THEMIS PCI) lassen schlussfolgern, dass Patienten mit einer perkutanen Koronarintervention in der Vorgeschichte von der plättchenhemmenden Therapie mit Ticagrelor profitieren könnten, wobei jedoch unter anderem noch unklar sei, wie lange die Patienten die beiden Thrombozyten-Hemmer erhalten sollten. Außerdem sei zu bedenken, dass das positive Resultat der Subanalyse dadurch entstanden sein könnte, dass es sich bei den Studien-Teilnehmern um Patienten gehandelt habe, die schon vor der Studie eine duale plättchenhemmende Therapie erhalten und auch vertragen hätten. Kein Anhänger der dualen Therapie mit Ticagrelor ist offenbar der kommentierende US-Kardiologe Eric Bates (Universität von Michigan in Ann Arbor). Es sei zwar durchaus möglich, einzelne Patienten mit hohem Risiko für thrombotische Komplikationen und vermindertem Blutungs-Risiko zu identifizieren, die von der kombinierten Therapie profitieren könnten. Aber bei der Mehrheit der Diabetes-Kranken mit KHK, die die Aufnahmekriterien der THEMIS-Studie erfüllten, sei die Kombination aus ASS plus Ticagrelor nicht zu empfehlen.

Finanzierung: AstraZeneca