Appendizitis-Therapie: Skalpell immer noch erste Wahl?

  • Dr. Angela Speth
  • New England Journal of Medicine

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Aktuelles by Medscape
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Seit Beginn der Corona-Pandemie suchen Forscher intensiver als zuvor nach Wegen, um Kliniken zu entlasten. Dr. David R. Flum von der University of Washington und Kollegen haben Appendektomien ins Visier genommen. Sie präsentieren im "New England Journal of Medicine" Daten zur Frage, ob Antibiotika als Alternative taugen. Ja, lautet ihre Antwort – jedenfalls nach Einschätzung der Patienten. Objektiv betrachtet müssen diese jedoch mehr Komplikationen in Kauf nehmen.

Unter dem Druck von COVID-19 habe man entgegen des ursprünglichen Protokolls beschlossen, bereits über die 3-Monats-Ergebnisse zu berichten, schreiben die Autoren. Motivierend wirkte, dass sich Gesundheitsdienste und Fachgesellschaften im März veranlasst gesehen hatten, den Einsatz von Antibiotika wegen der Pandemie zu überdenken. So hat das American College of Surgeons zur Triage elektiver Eingriffe geraten, wobei Kliniken knappe Kapazitäten ebenso beachten sollten wie die Risiken infolge Verzögerungen.

Unter Ärzten ist die Antibiotika-Therapie bei Appendizitis umstritten. So erklärt Prof. Dr. Carsten Krones auf Nachfrage von Medscape: „Grundsätzlich würde ich für die Operation plädieren. Und mich damit dem Standpunkt anschließen, der auch im Editorial vertreten wird.“

Als Begründung nennt der Chefarzt der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimalinvasive Chirurgie am Marienhospital Aachen: „Die laparoskopische Appendektomie bietet eine schnelle Lösung bei großer Sicherheit, so geht etwa die Mortalität gegen Null. Die Antibiotika dagegen haben deutliche Nachteile, selbst in der jetzigen Situation.“

Antibiotika bei Appendizitis stießen lange auf Ablehnung

Noch 2014 gehörte eine Appendizitis in den USA fast komplett ins Fachgebiet der Chirurgie. Dass Medikamente bei dieser Indikation schon länger in Betracht gezogen worden seien, schreibt Prof. Dr. Danny Jacobs von der Universität Portland im Editorial. „Vor mehr als 30 Jahren, während meiner Ausbildung, sagte der beste Diagnostiker, den ich je getroffen habe, sehr zu meiner Überraschung, dass einige Patienten mit unkomplizierter Appendizitis erfolgreich nicht-operativ behandelt werden könnten.“ Diesen Schluss – im Gegensatz zur damaligen Lehrmeinung – habe der Kliniker aus seiner Erfahrung abgeleitet.

Bereits die 1. größere Vergleichsstudie (APPAC) von 2018 rückte Antibiotika in ein günstiges Licht: 60% der so behandelten Patienten hatten in den folgenden 5 Jahren kein Rezidiv. Allerdings wurden Teilnehmer mit Kotstein (Appendikolith) ausgeschlossen, einer verhärteten Ablagerung, die mit Röntgen bei jedem 4. dieser Patienten nachweisbar ist. In der aktuellen CODA-Studie (Comparison of Outcomes of Antibiotic Drugs and Appendectomy) wollte Flums Team daher wissen: Eignet sich die Antibiotikatherapie ohne solche Einschränkungen?

Teilnehmer waren 1.552 Appendizitis-Patienten, darunter etwas mehr als 400 mit Appendikolith, die in Notaufnahmen von 25 US-Kliniken Hilfe suchten. Patienten mit septischem Schock, Peritonitis, rezidivierender Appendizitis oder Neoplasien wurden ausgeschlossen.

Per CT die Diagnose bestätigen

Im 1. Schritt wurde die Verdachtsdiagnose per Bildgebung, per CT, bestätigt. „Zumindest bei der sogenannten Alters-Appendizitis ist ein CT in Deutschland ebenfalls Standard“, merkt Krones an. Das bedeute zwar eine Strahlenbelastung, die aber in Kauf genommen werde, um keine überflüssigen Eingriffe zu riskieren. Wie er erläutert, trete die Entzündung typischerweise bei Jugendlichen zwischen 12 und 25 auf, doch in diesem Alter lasse sich die Diagnose oft schon mit Ultraschall abklären.

In CODA erfolgte eine Randomisierung in 2 Gruppen: Patienten der Chirurgie-Gruppe wurden operiert, fast durchweg laparoskopisch.

Patienten der Pharmakotherapie-Gruppe erhielten Antibiotika entsprechend den US-Richtlinien für intraabdominale Infektionen. Eingeleitet wurde die Therapie mit Infusionen über 24 Stunden, bei rund der Hälfte aller Teilnehmer gleich in der Notaufnahme, ansonsten in der Klinik. Entlassen wurden sie im Mittel nach gut 1 Tag, sobald Schmerzen nachließen und sich das klinische Bild gebessert hatte. Zu Hause nahmen sie die Antibiotika noch 10 Tage lang in Tablettenform ein.

„Den Richtlinien zufolge soll der Wirkstoff auf die Darmflora und eventuell auf die jeweiligen Klinikkeime abgestimmt werden. Das erfordert einen beträchtlichen Testaufwand, der beispielsweise in Indien oder Afrika kaum realisierbar wäre“, gibt Krones zu bedenken.

Keine Unterschiede bei der Lebensqualität

Alle Teilnehmer der Studie wurden regelmäßig kontaktiert. Primär interessierte die Forscher, wie Patienten selbst ihren Gesundheitszustand nach einem Monat bewerten. Zur Messung diente der gängige Fragebogen European Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5D) mit einer Skala von 0 bis zur Bestnote 1.

Ergebnis war ein Mittelwert von 0,92 für Antibiotika und von 0,9 für die OP, wobei Teilnehmer mit Appendikolith ebenso zufrieden waren wie die übrigen. Damit ist nach Ansicht der Autoren die Nichtunterlegenheit der Medikation belegt.

Zu den sekundären Endpunkten gehörte unter anderem die Linderung der Symptome. Gleichstand gab es auch hier: Schmerzen, Druckempfindlichkeit bei Palpation und Fieber waren in beiden Gruppen nach einem Monat bei rund 2 von 3 Teilnehmern zurückgegangen.

29% Rezidive – wie bewerten Ärzte das Ergebnis?

Bleibt als Wermutstropfen: Bei 29% aller Teilnehmer in der Antibiotika-Gruppe war innerhalb der 3 Monate doch noch eine Appendektomie erforderlich. Krones sagt dazu: „Hier kommt es sehr auf den Blickwinkel an: Ist es negativ, zu sehen, dass 3 von 10 Teilnehmer letztlich nicht um den Eingriff herumkamen, oder positiv, dass 7 von 10 wenigstens kurzfristig verschont blieben?“

Weiterhin war mit Antibiotika die Komplikationsrate mehr als doppelt so hoch wie mit Operation (8% versus 3,6%). Eine Arzneimittelreaktion wurde als lebensbedrohlich bewertet. Mit solchen Zwischenfällen lässt sich erklären, warum mehr Patienten mit Antibiotika den Notdienst aufsuchten (9% versus 4%) und längere Zeit im Krankenhaus verbrachten. „Auch die schwerste Komplikation, eine Perforation, war bei Antibiotika mit 32% zu 16% glatt verdoppelt“, ergänzt Krones.

Das schlechtere Abschneiden lag jeweils eindeutig an den Teilnehmern mit Appendikolith. Für Krones ist damit die Entscheidung klar: „Bei dieser Patientengruppe würde ich eine Operation vorziehen.“

Erfolge keine Appendektomie, blieben zudem Neoplasien unerkannt, die im CT nicht entdeckt werden. Immerhin waren bei den Eingriffen in der Studienpopulation 8 Appendix-Karzinome und 1 Mukozele entdeckt worden.

Krones: „Abgesehen davon wird ja bei Antibiotika wegen der Verbreitung von Multiresistenzen generell zu Zurückhaltung gemahnt. Alles in allem: Man muss sich hüten, den Teufel mit dem Beelzebub auszutreiben.“

Patienten mit Antibiotika versäumten weniger Arbeitszeit

Doch die Studienautoren erwähnen auch klare Vorteile der Pharmakotherapie. Eine konservative Behandlung kostete Ärzte weniger Arbeitszeit, nämlich nur 1,3 Tage statt 2. Ebenso hatten die Patienten durchschnittlich weniger Fehltage, nämlich nur 5 statt 9. Dieser Aspekt, so Krones, sei in den USA natürlich wichtig, wo Angestellte beruflich viel stärker unter Druck stünden und Verdienstausfälle bis hin zu Kündigung fürchten müssten, wenn sie sich krankmeldeten.

Ärzte sollten mit ihren Patienten Vor- und Nachteile beider Ansätze besprechen und dabei medizinische Kriterien und individuelle Präferenzen abwägen, aber auch äußere Umstände berücksichtigen, etwa die derzeitige Pandemie, schreiben Flum und Kollegen. Und Jacobs räumt ein, dass Antibiotika in Betracht kommen könnten, wenn es bei Ressourcen wie Operationssälen zu Engpässen käme. Krones wendet ein: „COVID-19 halte ich für kein Argument zugunsten von Antibiotika, denn die damit behandelten Studienteilnehmer haben ja insgesamt länger im Krankenhaus gelegen. Und die Ansteckungsgefahr bei einer OP lässt sich mit Abstandhalten, Masken und räumlicher Trennung gut in den Griff bekommen.“

OP befreit rasch und anhaltend von dem Problem

Jacobs bezieht ebenfalls klar Position: „Die laparoskopische Appendektomie ist hochwirksam, die Schmerzen vergehen rasch, so dass die Patienten bald in ihren Alltag zurückkehren können. Rezidive und spätere Klinikaufenthalte werden vermieden. Daher denke ich, dass die meisten Ärzte diese Therapie empfehlen. Ich weiß, dass ich es tun würde.“

Die Pandemie werfe ein Schlaglicht auf anhaltende Ungerechtigkeiten im US-Gesundheitswesen und die fatalen Folgen von Armut und Rassismus. Die antibiotische Therapie dürfe keinesfalls eine bevorzugte Option für unterprivilegierte Bevölkerungsgruppen werden, vor allem dann nicht, wenn eine Aufklärung über die Konsequenzen unterbleibe, heißt es im Editorial. Dass Jacobs die Appendizitis-Therapie unter dem Gesichtspunkt der Zwei-Klassen-Medizin diskutiert, hält Krones für gerechtfertigt: „Gerade in den USA, wo eine gesetzliche Krankenversicherung fehlt, sind sozioökonomische Aspekte von großer Bedeutung. Viele Menschen können sich eine Operation schlicht nicht leisten, weil sie um ein Vielfaches teurer ist als die medikamentöse Behandlung.“

 

Dieser Beitrag ist im Original erschienen auf medscape.de.