Appendektomie bei unkomplizierter Appendizitis noch immer das Maß der Dinge

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Blutige Therapien sind bei vielen Erkrankungen auf dem „Rückmarsch“, weil es wirksame Medikamente und andere smarte Therapien gibt. Aufgrund der steigenden Zahl alter und multimorbider Patienten bleibt oft auch keine andere Wahl, als auf Medikamente, Minimal-Invasives und energisches Zuwarten zu setzen. Oder auch auf die Wunderpille Bewegung. Da kann es kaum wundern, dass seit Jahren auch über eine unblutige Therapie bei einer Erkrankung diskutiert wird, bei der das Skalpell zwar sehr erfolgreich ist, aber manchmal unmöglich, hin und wieder sogar unnötig oder die schlechtere Wahl - etwa im Vergleich zu einer Antibiotika-Therapie. Die Rede ist von der unkomplizierten Appendizitis, bei der trotz aller Erfolge der offenen oder laparoskopischen Appendektomie eine primäre Antibiotika-Behandlung eine bedenkenswerte Alternative sein kann. Mehrere Studien haben in den letzten Jahren dafür Belege geliefert. 

Konservativ: Sicher, aber nicht so effektiv

Daran zweifeln auch die beiden Mannheimer Chirurgen Privatdozent Dr. Sebastian Schölch und Professor Dr. Christoph Reißfelder nicht, die sich die wissenschaftliche Literatur zu diesem Thema, darunter auch große randomisierte Studien und Metaanalysen, genauer angeschaut haben. Ihr Fazit: Insgesamt könne die konservative Therapie als sichere Alternative zur Appendektomie angesehen werden; sie sei ein sicheres Therapieverfahren, es gebe keine Hinweise auf eine erhöhte Morbidität oder Mortalität bei einem konservativen Therapieversuch. 

Das ist allerdings nur ein Teil ihrer „Botschaft“. Der andere Teil ist weniger erfreulich für die Anhänger der konservativen Behandlung des entzündeten Wurmfortsatzes. Die Effektivität der antibiotischen Therapie sei der Appendektomie in allen verfügbaren randomisierten Studien unterlegen gewesen, schreiben die Mannheimer Chirurgen. Innerhalb des ersten Jahres hätten zusammengefasst rund 88 Prozent der operativ behandelten Patienten den jeweiligen Endpunkt für einen Behandlungserfolg erreicht, bei der antibiotischen Therapie nur knapp 63 Prozent. Und: Etwa 30 Prozent der konservativ behandelten Patienten müssten im Folgejahr aufgrund eines Rezidivs doch operiert werden, langfristig sogar bis zu 40 Prozent. 

Vorteile vielleicht geringer als angenommen

Darüber hinaus seien die Vorteile der konservativen Therapie - schnellere Rekonvaleszenz und weniger Schmerzen - möglicherweise gar nicht so groß wie angenommen. Denn  die meisten Patienten in den RCTs zur Antibiotika-Therapie seien konventionell operiert worden, was heute nicht mehr der klinischen Realität entspreche. Flächendeckender Standard sei heute in Deutschland die laparoskopische Appendektomie. Es sei davon auszugehen, dass die beiden wesentlichen Vorteile der konservativen Therapie bei Vergleich mit der laparoskopischen Operation sehr viel weniger ins Gewicht fielen. Diese Annahme werde durch retrospektive Analysen gestützt, Daten aus prospektiven, randomisierten Studien stünden jedoch noch aus. 

Die Ergebnisse kontrollierter klinischer Studien mit Antibiotika bei der Appendizitis sollten nicht unkritisch auf die „Versorgungsrealität“ übertragen werden, mahnte 2015 bereits der US-Chirurg Professor David Reed Flum von der Universität Washington im „New England Journal of Medicine“  ; im klinischen Alltag sei es nunmal so, dass immer wieder Patienten ihre Antibiotika zu früh absetzten. Wodurch sie nicht nur ihre Genesung gefährden, sondern auch ein Problem verstärken, das seit Jahren zunehmend Kopfschmerzen bereitet - und zwar das Problem resistenter und multiresistenter Erreger.

Noch einige ungeklärte Fragen

Zudem sind noch mehrere Fragen zur konservativen Therapie ungeklärt, wie die Mannheimer Chirurgen schreiben. So gebe es keine Daten über den langfristigen Verlauf (mehr als fünf Jahre) nach konservativer Therapie, daher bleibe unklar, ob die Wahrscheinlichkeit einer Appendektomie im weiteren Verlauf weiter steige. Darüber hinaus sei sowohl unklar, ob Rezidive nach konservativer Therapie ein erhöhtes Perforationsrisiko hätten, als auch, ob diese erneut antibiotisch behandelt werden könnten. Eher für die sofortige Appendektomie spreche auch, dass sich hinter einer vermeintlich banalen Entzündung des Wurmfortsatzes ein bösartiger Tumor verbergen könne. Jeder Chirurg kenne Fälle, „in denen sich eine vermeintliche Appendizitis intraoperativ als Appendixkarzinom oder anderes Malignom des Gastrointestinaltraktes herausstellte“, so  Schölch und Reißfelder. Studiendaten zufolge betrage innerhalb der ersten 12 Monate nach konservativ behandelter „Appendizitis“ die standardisierte Inzidenzrate (SIR) für das Appendixkarzinom 35 und für das rechtsseitige Kolonkarzinom 7,5 ( „European Journal of Surgical Oncology“ ). Die Inzidenz für beide Tumorarten sei demnach bei nicht erfolgter Operation einer vermeintlichen Appendizitis deutlich erhöht. Und: Dieser Effekt sei interessanterweise - etwas weniger ausgeprägt - auch nach mehr als 12 Monaten noch nachzuweisen. Dies bedeute, dass die Ursache für die erhöhte Tumorinzidenz nach konservativer Appendizitis-Therapie eine von der Appendix ausgehende chronische Entzündung sein könnte.

Kleines Fazit 

Aktuell könne, so Schölch und Reißfelder, keine Empfehlung für die konservative Therapie der Appendizitis ausgesprochen werden. Insbesondere die heute als Standard geltende laparoskopische Appendektomie könnte die wenigen belegten Vorteile der konservativen Therapie wieder aufheben. Der konservative Therapieversuch sollte demnach „ausgewählten Patienten vorbehalten bleiben, zum Beispiel ausgedehnt abdominell voroperierten Patienten oder Patienten mit großer Angst vor Narkose und/oder Operation“. Dem konservativen Therapieversuch sollte jedoch eine ausführliche Aufklärung des Patienten vorausgehen, in der unter anderem thematisiert werde, dass ein solcher Therapieversuch oft erfolglos bleibe. 

Summa summarum trifft auch 2019 noch immer folgende Aussage zu: Entgegen dem generellen Trend und Zeitgeist ist die Appendektomie bei einer unkomplizierten Appendizitis noch immer der therapeutische Goldstandard. Bei  Kindern ohnehin, aber auch bei Erwachsenen. Ausnahmen bestätigen auch in diesem Zusammenhang nur die Regel.