Antidiabetika mehr als „nur" Mittel für Diabetes-Patienten?


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Es ist noch nicht sehr lange her, dass Arzneimittelbehörden in den USA und in Europa entschieden haben, dass Hersteller neuer Antidiabetika die kardiovaskuläre Sicherheit dieser neuen Wirkstoffen in klinischen Outcome-Studien belegen müssen. Doch die eigentliche Frage ist inzwischen nicht so sehr die, ob diese Wirkstoffe für Herz und Gefäße gefährlich sind, als vielmehr jene, wie gut sie vor kardiovaskulären Erkrankungen und Folgekomplikationen schützen. Grund für den Wandel sind mehrere klinische Studien, die einen kardiovaskulären Nutzen unterschiedlicher moderner Antidiabetika gezeigt haben. Eine dieser Studien ist die kürzlich beim Kongress der europäischen Kardiologen-Gesellschaft (ESC) in Paris vorgestellte Studie DAPA-HF  mit dem SGLT-2-Hemmer Dapagliflozin bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz. Wie bereits berichtet , ergab die Studie , dass das Gliflozin - zusätzlich zur Standardmedikation - herzinsuffiziente Patienten vor kardiovaskulären Komplikationen einschließlich Tod schützt. Und: Ein solcher klinischer Nutzen wurde auch bei herzinsuffizienten Patienten ohne Diabetes festgestellt. 

Neue Leitlinien

Die Ergebnisse der kardiovaskulären Outcome-Studien mit modernen Antidiabetika sind auch in den neuen europäischen Leitlinien zu Diabetes und kardiovaskulären Erkrankungen  berücksichtigt, die ebenso wie die DAPA-HF-Studie beim Kongress der Europäischen Kardiologen-Gesellschaft in Paris vorgestellt wurden. Danach sind die neuen Antidiabetika (SGLT-2-Hemmer, GLP-1-Rezeptoragonisten, Gliptine) bei Typ-2-Diabetes-Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen oder hohem/sehr hohem kardiovaskulärem Risiko indiziert, außerdem bei Patienten mit Endorganschäden oder mehreren kardiovaskulären Risikofaktoren, und zwar unabhängig davon, ob sie bereits mit Metformin behandelt werden oder noch therapienaiv sind.

Hinweise auf Nephroprotektion

Eine weitere Empfehlung lautet, zur Progressions-Hemmung bei diabetischer Nephropathie SGLT-2-Hemmer zu verwenden, da mehrere aktuelle Studien Hinweise auf eine Nephroprotektion  durch diese Antidiabetika geliefert haben. Den renoprotektiven Nutzen der Gliflozine hat erst vor wenigen Tagen auch eine Metaanalyse   bestätigt: Danach können SGLT-2-Hemmer bei Typ-2-Diabetikern das Risiko für Dialyse, Nierentransplantation und renal bedingten Tod reduzieren. Zudem können sie vor akuten Nierenschäden schützen. 

Wie stets bei neuen und klinisch relevanten Studien-Ergebnissen sind die Diskussionen über den Nutzen der SGLT-2-Hemmer zum Nierenschutz nicht abgeschlossen. Eine der weiterhin diskutieren Fragen ist die, auf welchen Mechanismen der Nierenschutz beruhen könnte. Einer aktuellen Diskussion zur Canagliflozin-Studie CREDENCE   im „New England Journal of Medicine“ zufolge lautet zum Beispiel eine Vermutung, dass es im Wesentlichen die diuretische Wirkung der Gliflozine sei, mit der die beobachtete Renoprotektion erklärt werden könnte.  Zur Erinnerung: Die Placebo-kontrollierte Studie CREDENCE  war nach medianen 2,62 Jahren vorzeitig beendet worden. Der Grund: eine Zwischenauswertung hatte eine um 30 Prozent geringere Rate beim primären kombinierten Endpunkt (Serum-Kreatinin-Verdopplung, Dialyse oder Transplantation, renal oder kardiovaskulär bedingter Tod) in der Canagliflozin-Gruppe gezeigt: Die Ereignisraten betrugen 43,2 und 61,2 bezogen auf 1000 Patienten-Jahre. Leider sei versäumt worden, die Frage zu klären, ob Canagliflozin wirksamer sei als deutlich kosteneffektivere Diuretika, kritisiert nun in einem Brief  an das „New England Journal of Medicine“ Dr. Bruce Leslie (Princeton), der an der Entwicklung von SGLT-2-Hemmern beteiligt war und seit rund zwei Jahren als unabhängiger Berater arbeitet. 

Diabetologen-Kongress in Barcelona

Diskussionen über kardio- und renoprotektive Effekte neuer Antidiabetika gab es auch auf dem Jahres-Kongress der „European Association for the Study of Diabetes“  (EASD 2019) in Barcelona. Denn zu den vielen klinischen Studien, die dort präsentiert wurden, zählte zum Beispiel die DEFINE-HF-Studie, in der die Wirkungen von Dapagliflozin auf spezifische Biomarker der Herzinsuffizienz untersucht werden. Vorgestellt wurden außerdem Daten der CREDENCE-Studie und der kardiovaskulären Outcome-Studie REWIND mit Dulaglutide. Zu den Themen des Kongresses gehörten - unter vielen anderen - auch neue Wirkstoffe für Patienten mit Typ-2-Diabetes wie Imeglimin und Polyethylenglykol-Loxenatid (PEX168). Mit dem neuen, langwirksamen GLP-1-Rezeptor-Agonisten wurde, wie berichtet , bei Patienten mit Typ-2-Diabetes, der sich durch Metformin allein nicht unter Kontrolle bringen ließ, der Hba1c-Spiegel signifikant gesenkt; aktuelle Studien-Daten wurden außerdem zu neuen Insulin-Therapien präsentiert, so etwa zu einem inhalierbaren Insulin; in einer kleinen Studie zeigte dieses Humaninsulin einen rascheren Wirkeintritt als Insulin pro.