Antidepressiva: Einschleichen einfach, Ausschleichen schwer

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Die Verordnungszahlen von Antidepressiva haben laut Arzneiverordnungsreport in den vergangenen 30 Jahren in Deutschland um mehr als 500 Prozent zugenommen. Das liege nicht nur an der erheblich gestiegenen Zahl von Patienten, bei denen eine Depression diagnostiziert werde, sondern vor allem auch an dem immer breiteren Einsatz der Antidepressiva, schreibt der Psychiater Professor Ulrich Voderholzer (Schön Klinik Roseneck, Prien/Rosenheim). 

Dauertherapie mit Antidepressiva

So würden diese Psychopharmaka nicht nur bei Depression, sondern bei immer mehr Indikationen eingesetzt, etwa Angststörungen, Zwangsstörungen, Schlaf - und Essstörungen oder Hitzewallungen. Viele dieser genannten Störungen seien „zu einem nicht unerheblichen Prozentsatz chronische Erkrankungen und oftmals auch Störungen, die schon in der Jugend und im jungen Erwachsenenalter auftreten“. Immer mehr Menschen nähmen daher viele Jahre lang Antidepressiva ein. So sei zum Beispiel einer niederländischen Studie zufolge der Prozentsatz der Personen mit jahrelanger Antidepressiva-Therapie innerhalb von 15 Jahren von 30 auf 43 Prozent gestiegen. Eine Studie in Großbritannien zeigt, dass dort rund drei Viertel der mit Antidepressiva behandelten Patienten diese Medikamente mindestens ein Jahr lang nahmen, 36 Prozent sogar fünf und mehr Jahre. 

Es stellt sich laut Voderholzer jedoch unter anderen die Frage, ob eine eventuell jahrelange Therapie den Betroffenen wirklich helfe. Viele Patienten wollten Antidepressiva ohnehin nicht dauerhaft einnehmen und stellten sich selbst oder ihrem behandelnden Arzt die Frage nach dem Absetzen. Gründe hierfür seien oft Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme oder Sexualfunktionsstörungen, der Wunsch nach einer Schwangerschaft oder aber auch, dass sie prinzipiell nicht dauerhaft Psychopharmaka einnehmen wollen.

Das Problem: Entzugssymptome

Eine Therapie mit Antidepressiva zu beenden, ist allerdings nicht gerade einfach. Das Problem ist bekannt: Typische Entzugssymptome, die mit ein Grund für die manchmal jahrelange Einnahme der Präparate sein können.  Entzugssymptome sind bei den oft eingesetzten SSRI laut dem US-Psychiater Professor Ross J. Baldessarini (Harvard Medical School Boston) etwa Übelkeit, Lethargie, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Tremor, abnorme Empfindungen wie das Gefühl, einen elektrischen Schlag zu bekommen, manchmal auch aggressives Verhalten. Werden Antidepressiva abgesetzt, können auch Symptome wie Depressivität oder Angst auftreten, so dass der Eindruck entsteht, der Patient habe ein Rezidiv. 

Die Dauer der Entzugssymptome kann sehr unterschiedlich sein, sie reicht von Wochen bis mehreren Monaten. Fast die Hälfte der betroffenen Patienten einer britischen Studie gaben an, dass die Symptome schwer gewesen seien. 

Entzugssymptome sind häufig, bei Paroxetin sollen 42 bis 100 Prozent der Patienten betroffen sein, bei Fluoxetin neun bis 77 Prozent; eine Auswertung von 14 Studien ergab einen Mittelwert von knapp 54 Prozent. Häufigkeit und Schwere hängen unter anderem von der Halbwertszeit (je kürzer, desto häufiger), der Therapiedauer sowie individuellen Patienten-Merkmalen ab - und von der Art, wie die Medikation abgesetzt bzw. beendet wurde. 

Leitlinien wenig konkret

Schwere und Dauer der Symptome nach Absetzen der Antidepressiva würden allerdings unterschätzt, auch von Leitlinien-Autoren, so die beiden britischen  Wissenschaftler Dr. James Davies und Dr. John Read. Leider enthielten die Leitlinien nur wenige konkrete Empfehlungen zum Absetzen von Antidepressiva, moniert auch Voderholzer. So heißt es etwa in der S3-Leitlinie „Unipolare Depression“ etwas allgemeinAntidepressiva sollten in der Regel schrittweise über einen Zeitraum von vier Wochen reduziert werden. In einigen Fällen werden auch längere Zeiträume benötigt."

Nicht unbedingt hilfreich: 20, 15, 10, 5 mg


In einem Beitrag im Fachblatt „Lancet Psychiatry“ haben sich daher der britische Pharmakologe Professor David Taylor (London) und Dr. Mark Abie Horowitz (Sidney) ausführlich mit der Vorgehensweise beim Absetzen befasst. Ihren Angaben zufolge sollte zum Beispiel die Dosis eines Antidepressivum nicht standardmäßig linear reduziert werden (lineares Tapering); denn dies könne die Entzugssymptome sogar verstärken. Als Erklärung nennen Taylor und Horowitz die hyperbolische Dosis-Wirkungsbeziehung zwischen dem Pharmakon und der Zielstruktur, über die es wirkt. Das gelte auch für SSRI. Hyperbolische Dosis-Wirkungsbeziehung bedeutet in diesem Fall: Bei linearer Reduktion der Dosis nimmt der hemmende Effekt der SSRI nicht einfach nur linear ab, sondern immer mehr. Am Beispiel von 20 Milligramm Citalopram als  Ausgangsdosis machen die Autoren dies deutlich: So bewirkt eine schrittweise lineare Reduktion der Citalopram-Dosis von 20 Milligramm um jeweils 5 mg beim ersten Schritt von 20 auf 15 mg eine Abnahme der Hemmung um 3 Prozent, beim nächsten Schritt von 15 auf 10 mg eine Abnahme um 6 Prozent, dann jedoch - bei Reduktion von 10 auf 5 mg - eine Abnahme um 13 Prozent und beim letzten Schritt (5 - 0 mg) eine Abnahme um 58 Prozent. Sogar eine schrittweise lineare Reduktion um 2,5 mg oder 1,25 mg führe noch zu einer überproportional stärkeren Abnahme der Hemmung (42,9 und 28 Prozent), berichten die Wissenschaftler. Sie empfehlen daher, dass die Dosis nicht standardmäßig linear, sondern gemäß der biologischen Wirkung reduziert wird. Beispiel: Eine Abnahme der Rezeptor-Bindung um je zehn Prozent beim Citalopram wäre dann gegeben, wenn die Dosis folgendermaßen reduziert würde: 20 mg, 9,1 mg, 3,4 mg, 2,3 mg, 1,5 mg, 0,8 mg, 0,4 mg und dann 0,0 mg.

Voraussetzung für eine solche Vorgehensweise wären Nomogramme, anhand derer die Dosis der jeweiligen Wirkstoffe reduziert werden könnten. Dabei sollten Parameter wie Plasma-SSRI-Spiegel, Cytochrom-Enzym-Status und genetische, metabolische und auch psychologische Parameter berücksichtigt werden. Die Validität eines solchen Taperings müsste dann noch in kontrollierten Studien geprüft werden.

Das A und das O: Indikation und Aufklärung 

Von zentraler Bedeutung - außer der Therapie-Dauer und der Art, wie sie beendet werden sollte - ist allerdings auch die umfassende Aufklärung der Patienten über die Nebenwirkungen der Medikation und auch der Probleme beim  Absetzen. Und die wohl wichtigste zu beantwortende Frage ist natürlich die, ob überhaupt eine antidepressive Therapie begonnen werden sollte.
Insbesondere bei jüngeren Menschen, deren Gehirn noch plastischer sei als bei Älteren, sollte die Möglichkeit einer Psychotherapie und anderer Therapien stärker ausgeschöpft werden, rät Voderholzer.