Alte Patienten mit Hypertonie: Reduktion der Antihypertensiva zu riskant?


  • Dr. med. Thomas Kron
  • Aktuelles by Medscape
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Kernbotschaften

Die Reduktion einer antihypertensiven Medikation bei alten Menschen scheint für sie nicht von Nachteil zu sein, zumindest wenn als Kriterium gilt, dass der Blutdruck unter der großzügigen Obergrenze von 150 mmHg bleiben soll. In einer 3-monatigen Studie schnitt die reduzierte Behandlung dann genauso gut ab wie die nicht reduzierte.

„Ein interessanter Ansatz, der zum Nachdenken anregt“, sagt Prof. Dr. Thomas Unger, Sekretär der International Society of Hypertension (ISH), im Gespräch mit Medscape/Univadis. Aber der Hypertonieforscher von der Universität Maastricht schränkt gleich ein: „Eine generelle Aussage lässt sich daraus nicht ableiten, denn die Teilnehmer waren sorgfältig ausgesucht. Vielmehr muss man das Für und Wider einer verringerten Medikation bei jedem Patienten individuell abwägen.“ Noch weniger erlaube die kurze Beobachtungszeit eine Aussage zur langfristigen Sicherheit.

Tag für Tag ein regelrechter Pillencocktail

Die Hälfte der Menschen über 80 Jahre erhält eine blutdrucksenkende Therapie. Da in diesem Alter weitere Störungen verbreitet sind, kommt oft ein regelrechter Pillencocktail zusammen. „Ich kenne Patienten, die nehmen 20 Tabletten und Kapseln täglich, etwa weil sie außer an Hypertonie noch an Diabetes, Fettstoffwechselstörungen, Gicht, Arthrose oder Demenz erkrankt sind“, berichtet Unger. „Insofern spricht vieles dafür, des Öfteren gegenzusteuern.“

Das Schlagwort lautet „Deprescribing“ und bezeichnet das Bestreben, einzelne Arzneimittel ganz zu streichen oder zumindest die Dosis herabzusetzen, wenn der Verdacht aufkommt, dass die Risiken den Nutzen überwiegen. Das Konzept ist besonders in der Geriatrie relevant, weil Gebrechlichkeit (Frailty) und nachlassende Nierenfunktion Wechsel- oder Nebenwirkungen begünstigen, etwa anticholinerge oder sedierende Effekte.

Alte Menschen sind dadurch anfällig für Verwirrtheit, Inkontinenz oder – gerade bei niedrigem Blutdruck – für Stürze, die wiederum Knochenbrüche, Klinikaufenthalte, Bettlägerigkeit, Thrombosen und Pflegebedürftigkeit nach sich ziehen können.

Deprescribing – Gratwanderung zwischen Nutzen und Risiko

Allerdings beruht das Deprescribing auf nur schwacher Evidenz, wie Prof. Dr. James P. Sheppard von der Universität Oxford und seine Kollegen erläutern[1]. Um die Datenlage zu verbessern, haben sie in der Studie OPTIMISE (Optimising Treatment for Mild Systolic Hypertension in the Elderlys) untersucht, wie der Blutdruck auf das Weglassen eines von mehreren Antihypertensiva reagiert .

„Dadurch, dass 69 Praxen in ganz Großbritannien beteiligt waren, hat diese unverblindete Studie ein originelles Design“, merkt Unger an. Die Hausärzte wählten Patienten aus, die von einer reduzierten Medikation profitieren könnten, und zwar gemäß folgenden Merkmalen: Alter über 80 Jahre, systolischer Blutdruck unter 150 mmHg, Polypharmazie wegen Komorbidität, Gebrechlichkeit, mangelnde Therapietreue oder Abneigung gegen Medikamente. Unterstützt durch einen Algorithmus sollten die Ärzte weiterhin entscheiden, welcher von mindestens 2 Blutdrucksenkern verzichtbar wäre.

In die Studie aufgenommen wurde schließlich nur jeder Zehnte der überwiesenen Patienten, insgesamt rund 540, im Mittel 85 Jahre alt und mit einem Blutdruck von 130 mmHg. Unger betont: „Sie waren hochselektiert, vergleichsweise gesund, dazu mit gut eingestelltem Blutdruck. Myokardinfarkt oder Schlaganfall in der Vorgeschichte sowie Herzinsuffizienz führten zum Ausschluss – also gerade das, was in dieser Altersgruppe Probleme macht.“ Durch 1:1-Randomisierung wurden 2 Gruppen gebildet, die eine sollte ein Antihypertensivum weglassen, für die andere änderte sich nichts.

Keine schwere Bedingung: ein Blutdruck unter 150 mmHg

Primär interessierte Sheppard und sein Team, bei wie vielen Patienten der Blutdruck im Verlauf von 12 Wochen nicht über 150 mmHg stieg. Sekundär bestimmten sie die Akzeptanz des „Deprescribing“ sowie Blutdruck, Gebrechlichkeit (mit dem Frailty-Index), Lebensqualität (mit dem EuroQoL) und unerwünschte Wirkungen (mit dem revidierten Fragebogen zur Krankheitswahrnehmung bei Bluthochdruck).

Die Analyse ergab, dass die gekürzte Therapie unter diesen Voraussetzungen der vollständigen kaum unterlegen war: Bei 86% im Vergleich zu 88% der Patienten blieb der Blutdruck unterhalb der definierten Schwelle, wenn auch im Durchschnitt um 3,4 mmHg erhöht. Ebenso waren bei 5 der 7 sekundären Endpunkte keine wesentlichen Unterschiede festzustellen.

Ein Drittel der Patienten stieg wieder auf die höhere Medikation um

Allerdings berichteten signifikant mehr Patienten mit Medikamentenreduktion – 49% zu 39% – über mindestens eine unerwünschte Wirkung, vor allem Gelenksteifigkeit, Schmerzen und Müdigkeit. Gut ein Viertel dieser in der Interventionsgruppe registrierten Effekte könnte nach Einschätzung der Autoren mit der verminderten Medikation selbst in Zusammenhang stehen.

Auch schwere unerwünschte Ereignisse traten häufiger auf, nämlich bei 12 Teilnehmern gegenüber nur 7 mit unveränderter Dosis. Ein Drittel der Patienten mit Deprescribing begann innerhalb der 3 Monate wieder mit der Einnahme der abgesetzten Antihypertensiva.

„Damit deutet sich an, dass die Verringerung der Medikation mit Vorsicht zu betrachten ist“, stellt Unger fest. Zudem war die Studie durch die Beobachtungszeit von nur 12 Wochen nicht darauf angelegt nachzuweisen, ob eventuell das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen steigt. Die Blutdruckerhöhung um 3,4 mmHg scheine minimal, könnte jedoch für Hypertonie-Patienten solche Folgen haben.

Die US-Richtlinien wären zu streng gewesen

Ein weiterer Vorbehalt gegen OPTIMISE: Die Messlatte für den Blutdruck war niedrig gehängt. Hatte er schon zu Beginn bei nur rund 130 mmHg gelegen, so sollte er mit Deprescribing lediglich unter 150 mmHg bleiben. Damit sind zwar die britischen Guidelines erfüllt, die nach Ungers Worten eine „eher pragmatische Sichtweise“ widerspiegeln. Hätten die Studienautoren jedoch die strengeren US-Richtwerte von grundsätzlich weniger als 130 mmHg angepeilt, wäre das Deprescribing der üblichen Behandlung unterlegen gewesen. Die europäischen Leitlinien nehmen eine mittlere Position ein: Sie empfehlen im Allgemeinen ebenfalls einen Blutdruck unter 130 mmHg, halten aber bei Gebrechlichkeit und beeinträchtigter Nierenfunktion auch noch Werte unter 140 mmHg für vertretbar.

ISH-Praxisleitlinien

Unger erinnert daran, dass es zweckmäßig sei, wenn schon, dann vor allem Betablocker wegzulassen. Sie werden nach seiner Erfahrung immer noch häufig initial zur Blutdrucksenkung verordnet, obwohl sie heute nicht mehr Mittel der ersten Wahl sind. Indiziert sind sie weiterhin bei kardialen Begleiterkrankungen wie Koronarer Herzkrankheit (KHK), Post-Herzinfarkt, Herzinsuffizienz oder bestimmten Herzrhythmusstörungen. In den aktuell publizierten ISH-Praxisleitlinien  (International Society of Hypertension) schlagen er und seine Kollegen das ACD-Schema vor. Eine Behandlung mit stufenweise steigender Intensität würde dann so aussehen:

  • A: ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (Sartan),
  • C: Calciumantagonist vom Dihydropyridin-Typ wie Amlodipin oder Lercanidipin,
  • D: Diuretikum.

Eine Behandlung mit stufenweise steigender Intensität würde dann so aussehen:

  • im 1. Schritt: A plus C in jeweils niedriger Dosis,
  • im 2. Schritt: A plus C in jeweils voller Dosis,
  • im 3. Schritt: A plus C plus D (D in möglichst geringer Dosis).

Darüber hinaus empfehlen die ISH-Experten, bei Patienten, die über 80 Jahre und/oder gebrechlich sind, eine Monotherapie zu bevorzugen und ihnen die Behandlung durch eine Einmaldosis pro Tag zu erleichtern – sollten doch 2 oder mehr Präparate erforderlich sein, eben durch Fixkombinationen.

Günstig auch für alte Menschen: Blutdruck unter 150 mmHg

Wie wichtig für Menschen über 80 eine effektive Blutdruckkontrolle ist, belegt maßgeblich die HYVET-Studie, in der Werte oberhalb von 160 mmHg auf unter 150 mmHg abgesenkt wurden. Dadurch verringerte sich die Sterblichkeit im Vergleich zur Kontrollgruppe um 21%, das Risiko von Schlaganfällen um 30% und von Herzinsuffizienz um 64%, rekapitulieren Prof. Dr. Eric D. Peterson von der Duke University in Durham, North Carolina, und Dr. Michael W. Rich von der Washington University School of Medicine in St. Louis, Missouri, im begleitenden Editorial[2]. Noch effektiver gelingt die Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Krankheiten durch Senken des Blutdrucks von 140 auf 120 mmHg, das hat die SPRINT-Studie auch für Patienten über 75 Jahre nachgewiesen. Der Endpunkt aus Myokardinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz oder kardiovaskulärem Tod wurde relativ um 34% reduziert.

Ist ein Wert von nur 120 mmHg im Alter wirklich optimal?

Allerdings wurden gegen SPRINT ebenfalls Einwände erhoben. Zum einen wurde der Blutdruck mit einem automatischen Gerät in Abwesenheit anderer Personen gemessen – eine umstrittene Methode, weil die Werte niedriger ausfallen als bei den herkömmlichen Praxis-Messungen. Weiterhin war die Rate von behandlungsbedingten Komplikationen wie Hypotonie, Synkopen, Elektrolytanomalien und akuten Nierenschäden signifikant höher als bei der Kontrollgruppe. Auch benötigte die Hälfte der Teilnehmer mit Intensivtherapie 3 oder mehr Antihypertensiva, dagegen nur ein Viertel in der Gruppe mit sanfteren Zielen. Und bei SPRINT war die Allgemeingültigkeit ebenfalls eingeschränkt, weil eine Reihe von Begleiterkrankungen wie Diabetes ausgeschlossen war. Dennoch lieferten die Ergebnisse der SPRINT-Studie den US-Fachgesellschaften American College of Cardiology (ACC) und American Heart Association (AHA) entscheidende Argumente, von 2017 an Hypertonie ab 130/80 mmHg zu definieren und für Patienten jeden Alters einen Wert unterhalb von 130/80 mmHg zu empfehlen.

„Damit wurde auf einen Schlag fast die Hälfte der erwachsenen US-Bevölkerung zu Hypertonikern gemacht“, so Unger. „Diesem drastischen Vorgehen haben sich andere Richtlinien weltweit bisher nicht angeschlossen, auch die ISH nicht.“ Vielmehr halten sie an einem Hypertonie-Grenzwert von 140/90 mmHg fest, empfehlen aber eine Senkung unter 130/80 mmHg bei Patienten, die jünger als 65 Jahre sind.

OPTIMISE kann nur ein Anfang sein

Längere Studien zum Deprescribing von Antihypertensiva seien auf dem Weg, berichten Peterson und sein Kollege. So fördere das National Institute on Aging seit kurzem das Deprescribing Research Network, andere große Studien laufen bereits. Bis dahin sollten Ärzte das Grundkonzept des Deprescribing beherzigen. In Deutschland empfiehlt die hausärztliche Leitlinie „Multimedikation“  (derzeit in Überarbeitung), Behandlungspläne wenigstens einmal im Jahr neu zu bewerten. 

 

Dieser Artikel von Dr. Angela Speth ist im Original erschienen auf Medscape.de