Akute Koronarsyndrome: Prasugrel-Strategie schlägt Ticagrelor-Strategie

  • New England Journal of Medicine

  • von Dr. med. Thomas Kron
  • Studien – kurz & knapp
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Kernbotschaften

Patienten mit akutem Koronarsyndrom (mit oder ohne ST-Hebung), bei denen ein revaskularisierender Eingriff geplant war, haben entgegen den Erwartungen von einer Strategie mit individualisierter Prasugrel-Gabe mehr profitiert als von einer routinemäßigen Vorbehandlung mit Ticagrelor, wie sie in den Leitlinien empfohlen wird: Die Inzidenz kardiovaskulärer Komplikationen war in der Prasugrel-Gruppe geringer als in der Ticagrelor-Gruppe, die Rate schwerer Blutungen hingegen nicht erhöht.

Hintergrund

In der PLATO-Studie (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) hat beim akuten Koronarsyndrom eine Vorbehandlung mit Ticagrelor besser abgeschnitten als eine Therapie mit Clopidogrel. In einer anderen Studie beim akuten Koronarsyndrom war hingegen eine Vorbehandlung mit Prasugrel nicht überlegen und zudem mit einer höhten Rate schwerer Blutungen assoziiert.  Aufgrund der stärkeren Plättchenhemmung durch Ticagrelor im Vergleich zu Prasugrel zum Zeitpunkt der Koronarintervention und des dadurch verminderten periprozeduralen thrombotischen Risikos wurde angenommen, dass die Strategie einer Vorbehandlung mit Ticagrelor die überlegene Therapie ist. Diese Annahme wurde in der nun veröffentlichten Studie geprüft. 

Design

Randomisierte, offene Multizenter-Studie mit 4018 (Alter im Mittel knapp 65 Jahre, Frauen-Anteil 24 Prozent) Patienten mit akuten Koronarsyndrom (41 Prozent mit ST-Hebung, 46 Prozent ohne, 13 Prozent instabile Angina pectoris). Bei 84,1 Prozent der Patienten wurde ein perkutaner revaskularisierender Eingriff vorgenommen, 2,1 Prozent erhielten einen Bypass. Nach der Randomisierung bekamen die Patienten der Ticagrelor-Gruppe einen Bolus von 180 mg (tägliche Erhaltungsdosis 2x90 mg); Patienten im Vergleichs-Arm erhielten, wenn sie einen ST-Hebungsinfarkt hatten, 60 mg Prasugrel vor der Koronarangiographie; die Patienten ohne ST-Hebung bekamen 60 mg Prasugrel unmittelbar vor der Stent-Implantation. Die tägliche Erhaltungsdosis betrug 10 mg (oder 5 mg bei über 75-Jährigen und Patienten unter 60 Kilogramm). Es folgte dann eine 12-monatige duale Therapie mit ASS plus Ticagrelor oder ASS plus Prasugrel.

Primärer Endpunkt war die Kombination von Tod, Herzinfarkt und/oder Schlaganfall innerhalb von einem Jahr. Ein wichtiger sekundärer Endpunkt waren Blutungen.

Hauptergebnisse

  • Ein primäres Endpunkt-Ereignis gab es in der Ticagrelor-Gruppe bei 184 von 2012 Patienten (9,3%), in der Prasugrel-Gruppe bei 137 von 2006 Patienten (6,9%). Die Berechnungen ergaben eine signifikante relative Risikozunahme bei Ticagrelor-Therapie um 36 Prozent (HR 1,36; 95% CI 1,09 - 1,70; P=0,006)
  • Tod: 4,5% versus 3,7%
  • Myokardinfarkt: 4,8% versus 3,0%
  • Schlaganfall: 1,1% versus 1,0%
  • Sicher nachgewiesene Stent-Thrombosen: 1,1% (Ticagrelor) versus  0,6% (Prasugrel) 
  • Schwere Blutungen wurden bei 5,4% der Patienten mit Ticagrelor und bei 4,8% der Patienten mit Prasugrel festgestellt; der Unterschied war statistisch nicht signifikant (HR: 1,12; 95% CI: 0,83 - 1,51; P=0,46).

Klinische Bedeutung

Die Ergebnisse sprechen für eine Prasugrel-basierte Strategie - bei Patienten ohne ST-Hebung ohne Vorbehandlung - als erste Wahl bei der plättchenhemmenden Therapie von Patienten mit akutem Koronarsyndrom.

Finanzierung: Deutsche Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung und Deutsches Herzzentrum München