Akute Brustschmerzen, Fieber, unauffälliger Röntgen-Thorax bei einem Jugendlichen


  • Dr. med. Thomas Kron
  • Fall der Woche
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Kernbotschaften

Bei einem Jugendlichen, der vor allem klinische Symptome wie bei einem Herzinfarkt hat, drängt sich nicht sofort die Verdachtsdiagnose COVID-19 auf. Die  Diagnose akute Myokarditis sollte aber aber zu einer Diagnostik auf SARS-CoV-2 bewegen, empfehlen Ärzte aus Pavia in der Lombardei. Anlass ist die Krankengeschichte eines Jugendlichen. 

Der Patient und seine Geschichte

Ein 16-jähriger Junge kommt in die Notaufnahme eines Krankenhauses in der Lombardei, weil er seit einer Stunde starke Schmerzen in der Brust verspürt, die bis zu seinem linken Arm ausstrahlen. Am Tag zuvor hatte er Fieber von 38,3 ° C, das nach 100 mg Nimesulid abnahm. Andere Symptome gibt der Jugendliche nicht an; Kontakt mit einem nachweislich mit SARS-CoV-2 Infizierten habe er nicht gehabt.

Die Befunde

  • Normale Vitalfunktionen, Temperatur mit 38,5 ° C erhöht, auskultatorisch normale Herzgeräusche, kein Perikardreiben , Atmung auch unauffällig; keine Lymphadenopathie, kein Hautausschlag 
  • Ein Elektrokardiogramm zeigt eine inferolaterale ST-Segmenterhöhung, eine transthorakale Echokardiographie eine Hypokinesie der unteren und inferolateralen Segmente des linken Ventrikels mit einer Ejektionsfraktion von 52 Prozent; kein Perikarderguss.
  • Laboruntersuchungen: hochempfindliches kardiales Troponin I erhöht (9449 ng/l), ebenso Kreatinphosphokinase (671,0 U / l), C-reaktives Protein (32,5 mg/l) und Laktatdehydrogenase (276,0 U/l) 
  • Die Leukozytenzahl beträgt 12, 75 × 109 pro l, die Neutrophilenzahl 10,04 × 109 pro l und die Lymphozytenzahl 0,78 × 109 pro l.

Therapie und Verlauf

Aufgrund der Verdachtsdiagnose einer akuten Myokarditis wird der junge Mann auf eine kardiologische Station verlegt; zur Schmerzlinderung erhält er ASS. Nach rund zwei Stunden ist er schmerzfrei. In der Nacht klagt er jedoch erneut über Brustschmerzen; ein EKG ergibt keine signifikanten Änderungen. Daraufhin behandeln ihn die italienischen Ärzte mit Ibuprofen (dreimal täglich 600 mg), die Symptome verschwinden, die erhöhte Temperatur geht zurück. Tests auf Autoantikörper und kardiotrope Viren sind negativ. Am Tag 3 ist  ein Test auf SARS-CoV-2 positiv; der Patient erhält daher Hydroxychloroquin- und eine antiviraleTherapie. 

Serielle Messungen der Troponin-Werte zeigen eine allmähliche Abnahme von einem Peak von 16862 ng/l am Tag 1 auf 39 ng/l am Tag 8. Die Entzündungsmarker normalisieren sich, der EKG-Befund ebenfalls. Am 11. Tag - nach zwei aufeinanderfolgenden negativen Nasopharynx-Abstrichen - wird eine kardiale MRT ( STIR: short-tau inversion recovery ) durchgeführt, die die Diagnose einer akuten Myokarditis stützt. Am 12. Tag geht es dem 16-Jährigen wieder gut, er hat keine Symptome mehr und kann das Krankenhaus verlassen.

Empfehlung: großzügige  SARS-CoV-2-Diagnostik

Der Patient hatte nach Angaben der behandelnden Ärzte während der gesamten Zeit, in der er im Krankenhaus war, keine Symptome - abgesehen von Fieber -, die typischerweise bei COVID-19 berichtet werden.  Die peripheren Sauerstoffsättigungs-Werte blieben innerhalb normaler Grenzen und zwei Thorax-Röntgenaufnahmen an den Tagen 3 und 6 waren unauffällig. Pädiatrische Patienten, die über Brustschmerzen und andere Symptome berichten, die auf eine akute Myokarditis hinweisen - sollten nach Ansicht der Autoren auf SARS-CoV-2 getestet werden, und zwar auch dann, wenn sie keine Symptome einer Erkrankung der Atemwege und Lunge haben.